医療というのは労働集約産業であり、医療の質の維持と向上には、必要な部分には必要な人員と機材が配置されなれなければいけません。医療行為の原価をきちんと把握し、その行為に対する、正統な報酬が得られなければ、必要な部分に必要な人員と設備が配置されないことになり、医療事故の多発や、医療の質の低下が起こります。また医療というものは、優れて、個別的なものであり、疾病によりある程度、治療を類型化しても、平均が押さえられるのは、７割程度に過ぎません。後の３割は類型からは外れるものです。このような性格を持った産業の場合、治療のガイドラインを作っても、カバーしきれない事例が多発します。医療の原価をきちんと把握して、原価にのっとった、診療報酬制度を作らないと医療は崩壊します。正確な医療の経費が出て、それに対するお金がきちんと出ればよい。出来高は堅持すべきである。丸めの方向に医療の未来はないと思っています。同時に医療の合理化と質の向上もはかることも必須です。あらゆるレベルの無駄を省く。医療情報システムの構築も有効であるということかと思います。出来高を堅持すべきと考えます。急性期医療に米国で失敗したDRG/PPSの導入には反対します
参考資料１
急性期入院医療定額払い方式試行の分析
定額払いにしても在院日数の短縮見られず
厚生省は26日の中医協総会(写真)に「急性期入院医療の定額払い方式の試行後1年間に
係る関係調査結果」を報告した。国立病院8施設、社会保険病院2施設で定額払い方式
を試行したところ、平均在院日数は施行前の20.2日に対し、施行後は20.1日とわずか
に短縮。またデータ抽出時に偏りのあった2病院(国立豊橋、国立神戸)を除く8病院で
も、施行前の 20・8日に対し、施行後は20.2日だった。ただ、分析を行った松田朗・
試行調査検討委員長は、試行病院以外の国立病院でも平均在院日数の短縮がみられる
ことから、「特異的な変化とは考えられない」と報告。さらに、その後の議論でも診
療側が「在院日数の短縮は極めて不適当」と指摘したほか、支払い側も「これらデー
タではなんら断定的なことはいえない」との見解を示すなど、試行調査の難しさを浮
き彫りにした。
調査は、厚生省「急性期入院医療の定額払い方式の試行調査検討委員会」(松田委員長)
が行ったもの。同委員会では、急性期入院定額払い方式の試行前 (1996年4〜12月)と
試行後1998年11〜 99年10月)で得られたデータを比較、分析した。対象患者は、対象
10施設の全入院患者の28%にとどまっている。
調査結果によると、平均在院日数の総数は試行前20.2日に対し、試行後20.1 日とわず
かに短縮。また、診療録サマリ一が整理されているデータだけに限定した国立豊橋病
院と、在院日数が40日以上の患者を調査客体から除外していた国立神戸病院を除き、
全数調査を行うことができた8病院に限定して平均在院日数を比較すると、試行前の
20.8 日が試行後は20.2日となり、統計学的には有意な変化が認められた。
ただ当該8病院と他の国立病院の平均在院日数の比較からは、いずれも在院日数の短縮
が確認されており、検討会報告では「試行病院における特異的な変化とは考えられず、
定額払い導入により明らかな影響は認められない」と分析。この要因については、97、
98 年の2度の診療報酬改定を挟んでおり、「入院料にかかる平均在院日数要件の変更
などが与える影響も含まれている」と考察した。検討会報告では、その他のファクター
についても評価・分析を加えているが、いずれも評価項目で明解な結論を得られなかっ
た。
診療群別在院日数の変化をみると、白内障(手術あり)は、試行前9.4日が試行後7.O日
に短縮する一方で、肺炎は12.4 日が14.O日に伸びていた。「いずれも統計学的有意
差が確認されており、検討会の報告は「定額払いの導入による影響を評価することは
困難」とした。
術前・術後の在院日数の比較では、「調査した手術ありの診断群についての術前と術
後の双方の在院日数の短縮は認めるが、術前・術後の日数の比が試行前後で大きな変
化はなく、術前・術後のいずれかに偏った平均在院日数の短縮は認められない」と分
析した。
そのほか、病床利用率、入院比率、診療情報提供の算定、入院診療計画加算の算定、
検査、処置、投薬・注射の各点数、入院経路、退院先などの各評価項目についても、
定額払いによる影響を評価することは困難との見解を示した。
これに対し診療側の菅谷忍委員(日本医師会常任理事)は、「このようなデータで平均
在院日数の短縮が認められたなどとはとうていいえない」と反発。術前・術後の在院
日数については、「手術ありの診療群は全部で77あるのに、今回調査したのはわずか
7つにすぎない。1割に満たない対象を調査しただけで、在院日数の短縮を認めたとす
るのは極めて不適当だ」とし、同報告の撤回を要求した。
参考資料２
医療機関の成長には従業員１人当たり130万円
日医総研が再生産費用でＷＰ医療機関が収益の中から投資に振り向ける「再生 産費用」のあり方を検証した、日医総研ワーキングペーパー（ＷＰ）「医業再投 資の必要性とその規模について−医業の再生産費用と利益の関係―」（研究者＝ 前田由美子日医総研主任研究員）が９月27日まとまった。医業と同様、自由な価 格設定が認められていないライフライン産業を参考に、医療機関が健全な成長を 続けるのに必要な再生産費用の目標額として、毎年従業員１人あたり130万円を確 保することを提案した。ただ、医療機関の人件費がギリギリまで切り詰められて いる現状では経営努力だけで目標に到達することは困難とも指摘。診療報酬の引 き上げや薬価制度の見直しを通して医業収入を増やす、あるいは医業原価を下げ る何らかの方策を講じる必要があると結論づけた。 医療機関の再生産費用は、医業収入から医薬品費、材料費などの医業原価、人 件費、管理費を差し引いたもので、一般企業の経常利益にあたる。ＷＰは(1)国民 の生活を支えている(2)価格を決めるのに行政の認可が必要―という点で医療機関 と似通った環境にある「ライフライン産業」を参考に、医療機関の再生産費用の 目標値設定を試みた。電力９社、ガス４社、ＪＲ３社、通信１社のライフライン 産業17社の再生産費用に相当する経常利益は、従業員１人あたりで340万円（99年 度連結決算ベース）。病院は平均マイナス20万円（99年６月実施の医療経済実態 調査）。詳細に分析すると、17社の１人あたり経常利益はＧＤＰの動きに影響さ れることなく、ほぼ横ばいに推移しているほか、１人あたり経常利益が多い企業 ほど１人あたり設備投資額が多い傾向もみられ、各企業とも経営努力を重ねなが ら毎年一定水準の再生産費用を積みたてている。
参考資料３
院長の給与は「経営者としてはかなり少ないレベル
ライフライン産業は経常利益の中から株主への配当を行う。ＷＰは１人あたり 経常利益から１人あたり配当金を差し引いた額を参考に医療機関の再生産費用の 目標値を設定した。17社平均の１人あたり再生産費用は98年度決算ベースで170万 円。ただ、医療機関が一気にこの水準とするには困難なため、当面はＪＲ３社平 均の１人あたり130万円を目標値として提案した。 医療経済実態調査（99年６月実施）の数値を使って従業員数５人の個人立無床 診療所にあてはめると、年間に換算した医業収支差2410万円から再生産費用650万 円（130万円×５）を差し引いた院長の年間給与は約1760万円。一般企業の社長の 平均年収は約3000万円で、ＷＰは企業の社長と同様の経営責任を負いながら、そ の給与は「経営者としてはかなり少ないレベル」とし、「儲けすぎ」とする見方 に疑問を投げかけた。
【コメント】 今後も日医総研の的確な分析、研究報告を期待する。（Ｈ.Ｓ）
参考資料３
■ 中医協小委にＤＲＧの妥当性で報告書
日医 日本医師会は11月８日の中医協診療報酬基本問題小委員会に「ＤＲＧの妥当性 に関する研究報告」を提出した。同研究報告は日医総研が行ったもの。 ケースミックス（入院患者の特性）を説明する疾病分類方法としてＤＲＧが妥 当であるかを検証したところ、ＤＲＧ別に病院コストを比較すると２〜３倍のバ ラツキがみられたほか、死亡率や再入院率の比較でも病院間に大きな格差を生じ ていることがわかった。また、病院コストのバラツキの大きさについては説明で きないとしており、ＤＲＧがケースミックスを説明し得る分類法であるかどうか については、なお課題があるとの認識を示している。
●健保連の分析結果を批判
日医は、健保連が９月14日の中医協に提出した「疾病別定額制の分析」に対す る見解の一部も公表した。健保連の分析では厚生省の診断群別分類とＨＣＦＡ分 類における病院コストの比較などを行ったが、この結果に対し日医側は、「現行 の診療報酬はコストの80％しか償還していない」とし、現行の診療報酬体系では 病院経営のコストを賄い切れていないと強調した。 また、米国メディケアの費用表はホスピタルフィーに係わる部分だけなのに対 し、日本の医療費は「ドクターフィーとホスピタルフィーが分離していない」と 指摘。比較し得ないデータと疑問視した。
■ ＰＰＳ伴わぬ形でＤＲＧ試行調査に民間病院 ― 中医協小委が追加決める ―
中医協診療報酬基本問題小委員会（工藤敦夫小委員長）は11月８日、「急性期 入院医療の定額払い方式の試行」について、診断群分類を活用して平均在院日数 や患者満足度などの診療内容を分析する観点から、定額払いを伴わない形で民間 病院と大学病院を加える方針を決定した。 また、国立病院等10施設における定額払い方式の試行は診断群分類および調査 事項を見直したうえで継続するほか、診療報酬改定の影響などを排除する目的で、 試行病院と同様の機能を有する国立病院（５病院程度）についても定額払いを伴 わない形で診療内容の調査対象に加えた。 新たに調査対象となる民間病院、大学病院は、手上げ方式で希望を募るとし、 試行調査検討委員会で具体的な選定作業を進め、2001年２月を目途に中医協に報 告、年度内に調査を開始する。
○混合診療の定義
資料集によれば、厚生省の見解は点数表に明示してあること以外は書いてい ないことでもすべて違法です。基本的には差額ベットなどのアメニテイ部分に 限局している。
○混合診療とは
外科医にとって手術はベストを尽くすしかない。それに松竹梅はありえない 疾患に対し適切な診断をして、ステージにあった治療をするだけのことです。 適切な質の善い治療法を選択し、しかも安価に提供しなければいけないと 思います。 いわゆる混合診療を拡げれば（いたずらに患者負担が増えれば）、受診抑制が起こる。それは軽医療を直撃する。開業医の受診抑制が起こる。
諸先輩の築いた貧富の差のない、だれにでも最高の医療をという概念は 堅持すべきと考えます。混合診療導入はアメニテイ部分に限定すべきであり 安易な混合診療導入は患者負担増。受診抑制、貧富の差による医療の差別。 皆保険制度の崩壊を招くと思われます。これは現在のアメリカの制度を みれば明らかであり、１/３の低所得層が保険に入れないという事態を招く ということかと思います。
現在医療市場サービスの勝者という本を読んでいます。ここらのアメリカ 事情が良く書き込んでいます。信じられないことがアメリカで起こっている。 私自身はこのような自費部分の安易な拡大には反対です。
○治療の選択性を確保すべきとの問題
１）患者さんのきままなニーズに答えるということ
健康とは何かということでしょうね。健康の定義を拡げちゃうと、健康 保険ではなくなってくる。カバーしきれない。交通事故も自由診療ですが、 あれは加害者がいるから自賠責が存在する。一応健康保険の適応外。 アメニテイはカバーする必要性は薄い。そこはお金を自由にとるべき。 病気とは異る。 ニーズのままに医療をすればそれは任意保険の自由診療の世界でしょう。 健康保険にはなじまない。あくまで最大多数の最大幸福を目指す福祉の概念 から外れる。それは医療とは別な枠組みとなる。サービス産業のなかの医療 サービスとなる。これでは制度は維持できないし、弱者救済とは程遠い制度 となる。福祉国家の基礎にするわけにはいかないでしょう。
２）混合診療の禁止の再確認
問題 交通事故に自賠責が存在するごとく、健康保険にはアメニテイ部分の任意保険 をつくったらどうなるか？
強制の健康保険のカバー範囲は細かく定義しないといけないでしょうが２階建て保険となる。日医のいうところの「自立投資」の概念はここらなのかといまふ と思い出しました。
１）確かに患者のお好み次第（選択できる。お好み次第オコノミー）にはなる 少なくとも国民の皆様の多様なニーズには答えられる。 もっとも強制保険の健康保険の「最低限の健康維持」の最低限は何処なのかはも めるでしょうが。
２）国の動き
国の役割の縮小になるかどうかは、最低限の基準のおき場所の問題になる。 国としては強制保険の範囲はきわめて限定してくる。 極力民間に移行させてくるという流れは直ぐできるでしょう。 強制保険である健康保険は自賠責のごとく最小限にはなる。まさしく低医療費 政策のお先棒になりえる。
３）保険会社の力の増大
米国型マネジドケアの開始 実質の混合診療の解禁にはなる。しかも保険者が国ではなく、保険会社になる アメリカと同様にはなる。まずは査定はよりきびしい。 また交通事故で悩んでいるごとく、不払い。早期のカットなどで悩むことになる。 中立性に乏しく信頼関係もない。健康はビジネスであり、福祉の概念は薄い。 保険支払いをめぐる争いは多発する。実質米国のごとく医療の質の低下が起こる
４）皆保険制度も実質崩壊となるか？
皆保険制度の精神が「皆さんに安価な平等な医療を」という原則ならこれも崩 壊でしょう。任意に入る方は当然すくないし。皆さんには「健康に必要な最低限 の保障は強制保険でカバーします」となる。自賠責ではとうてい足りない。だか ら皆任意保険に入るわけですが。いずれにしても民間保険が入ってくればこれは かなりきびしい戦いになります。これは現在でも整形外科医は日常的に戦ってい る。 やはりオコノミーにはなりますが、エコノミーにはならない。保険会社が介入して きて医療のパイが増大すると考えるのは甘いでしょうね。現在の米国の状況その もの
○正道をいきましょう 結局財源論に戻ってくる。きつい話です。
一つ一つ検討すれば保健医療制度、審査、医薬品制度の改善と国家予算配分の見 直しで解決できます。その努力を止め、混合診療を容認すれば、土台となる保健 医療は不完全なまま留められ、自費部分は際限もなく膨張するでしょう。良心的 混合診療論者の思惑をはるかに超えて低医療費政策の強力な武器になるのは明ら かです。
○保険外負担 上記のような限定条件のもとで、この問題をどの様に考えていくのか
１）患者負担を増やしてはならない。それは自分の首をしめる
２）自分の診療をして、低医療政策のなかで持ち出しは困る アメニテイ部分の拡大は必要かと思いますが最小限でなければならない また制度内のたとえば医療材料の問題はルール化で解消すべきと考えます。 きちんとした原価にのっとった医療をすべきである
３）治療材料
例えば、外科で言えば糸の素材、ステイプル。これは、特定治療材料の制度を変えるだけでよい 混合診療解禁などという大問題をもってこなくてもすむ問題です。 ステイプルが必要ならそれを治療材料に入れてもらう運動をする もっとももうすこし弾力的に運用してもらいたいとは思いますが 無制限とはいかないでしょう。安価という縛りがある。医療資源は 有限なのだから妥協せざるを得ないところもある。
４）治療の選択性
近藤誠さんのように癌と闘うなというＤＲのもとでやるか、平岩正樹さん のように抗癌剤で押さえて、切れるものは切ってどんどん闘えという医 者と共闘するか、はたまた在宅ホスピス的に往診してくださる篤実な医 者を選ぶか。
この松竹梅は許容できますが、これは混合診療とは関係ない 治療の選択に過ぎません。自分の好きな選択をする先生の所へ いけばよいだけのことでしょう。もっとも標準的でない治療を施すか らには、術者は治療効果を明確に出す責務はあるでしょうが そうでなければ詐偽になる。 鍼灸はきちんとした適応を決めるべきである。 専門家としてはある程度それらの治療の評価は適切にすべきである。 また良質の医療情報を発信すべきとは思います。
整形外科医の視点 健康産業の食い物にされるわけにはいかない
○典型的な論
医療への市場原理の導入 これがマスコミその他のステロタイプの意見。
市場開放論者の意見は情報公開し、コスト意識を高めれば、受診は抑制され、 医療費は削減される。同時に競争により医療の質も向上する。
○情報の非対称
医療というのは情報の非対称がある。単に医療情報を公開しても、情報の非 対称はなくならない。これは当り前です。そのために我々専門家が存在する。 ステロタイプの市場開放論はまずそこの評価がおかしい。手術成績を出して成 績を比較して、患者さんが選ぶなどというのは憤飯物。医療の質の評価は専門 家でも至難。当てにならない評価が横行し、特定の病院に患者は集中する。 医療資源の無駄遣いが起こる。現在でも大病院の患者集中は問題になっている 適正配置が問われる。かかりつけ医の称揚が大切である。専門化たる我々の 存在意義を明確にしなければならない。当然質の向上を図らねばならないです が。現在存在する質の評価は病院評価機構の評価しかない。あれ以上は至難。
○患者さんにコスト意識を持たせて、それによって医療費の抑制を図る
医療費はどこで使っているのか？ 急性期医療で７割使っている。外来部門は３割に過ぎない。この外来部門に 影響が直撃される。診療所の経営を直撃する。一方病院の経営はそうは変わら ない。 市場開放して、患者さんの選択できる治療法は軽医療に限られる。外来部門 です。入院の世界、手術の世界は選択できる幅は狭い。病院を変える程度しか ない。したがって患者にコスト意識を持たせて、負担を明示して、あるいは負 担を増せば選択可能な部分が、抑制されるのは当り前。軽医療が直撃される。 しかも医療費の大部分は急性期医療で使われている。医療費抑制効果は薄い あくまで問題は急性期医療をどうするのかが問われている。 コスト意識の称揚で生まれるのはかかりつけ医の没落である。
○医療の質の向上はどの様にしてはかるのか
医療は一人ではできない。地域の中でネットワークを構築して、連携を はかり、チームで見るべきである。またその中で自己訓練すべきである。 医療は技術なのだから、質をあげるには学会に出て、症例を積むこと であり、宣伝をして医師同士で患者さんを間に競争することではないと思います。 忙しい医師のためには、そこの合理化のためにバーチャル学会の開催や お互いの伝達手段の合理化をはからねねばならない
○安易な混合診療容認論に対する批判
土台となる保健医療は不完全なまま留められ、自費部分は際限もなく膨張するで しょう。良心的混合診療論者の思惑をはるかに超えて低医療費政策の強力な武器 になるのは明らかです。川渕氏ら日医総研の報告書はさらに進んだ提案をしています。混合診療を導入 した従来型保健医療に加えて、第二、第三保険を提唱し、第三保険（私的保険） の対象として生活習慣病をあげています。これではマネイジド・ケアの実施は容 易。
○非営利性の確認
経済活動の目的は健康増進であり、営利が目的ではない。医療は公共性豊か な商売である。営利企業のような単純に営利を目的とするわけではない。 医療機関が経済活動することは何等矛盾しない。
医療は信頼性でなりたっているので、今のような厳しい時代は信頼性をなく すような言動は慎むべき。あくまで医の公平性と、倫理観を前面に押し出すべ き。奇麗事で押し通すしかないとは考えています。そうでないと組織は生き残 れない。ごね得は許されない時代である。あらゆる組織は批判にさらされている 現在、医療は信頼感でなりたつ商売である。その信頼感がなくなれば医療は崩 壊する。訴訟も多発する。あらゆるメディアを使って医師の信頼感を醸成する ような論調にもって行く必要があると考えますが。
今一番倫理が問われている。尊敬されないと医療のような職業は潰れる。 インターネットをしていると、ここは痛切に感じます。なんでもありですからね。整形外科の薮医者リストが作られるのも時間の問題。誰にも止められない インターネットで意見を出すということは、マスコミと同じくわれわれの意見も チェックされるということですね。あらゆる組織は批判にさらされる。 対外的には隙はみせられません
医師が高い社会的信頼と人々の尊敬を得るためには、それにふさわしい自らの 意思による反省と規制が常に必要である。 一市民としても社会的な信頼を裏切ることのないように心掛けるべきであり、そうし た責任を負わされているのである。 患者のための医療を心掛けるならば、社会全体もそれに応え、わが国の医療は 必ず良い方向に進んで行くはずである。 そして、そこには自ずと医師の良きプロフェッショナリズムが確立されるであろう。