医療の効率化と質の向上

医療の効率化と質の向上２００１/０７/１２

本田整形外科クリニック　本田忠

　医療は技術であるから、供給側の医療従事者の質の向上にかかることになる。市場開放論者が言うごとく、いわゆる競争原理や、アメニテイ部分の選択性の向上ではかるものではないと考えます。
医療自体の質の向上

1.診療実績・業績の明確化。情報公開。
2.診療録の責任管理
　正確な記録とそれに責任を持つ。電子カルテの導入
3.医師の診療に対する裁量権と患者の自己決定権informed cosent
　医師の裁量権とともに、患者の自己決定権も大切。また患者の意志の決定には自己責任の原則も伴う
4.医療事故に対する対応：法律に対する認識と対応。透明性の確保。
5. 連携機能に対する認識
　IT化の推進による合理化。
6.医療の標準化。ただしEBMは本来の意味で使う。医療費抑制の道具ではない。
研修、研究
１.資格取得のための研修：研修医、専修医、認定医、専門医、学位
２.技術向上のための研修：生涯教育。IT化。ネットワークの有効利用。
研修医制度と専門医制度の整備と、それに見合った給料制度ということになる。経済的インセンティブもつけるべきである。
専門性と一般性のバランス
専門性と幅の広さのバランスは難しい。中途半端なジェネラリストは非常に迷惑な存在となりえることもある。
研修の実際
　医学部の卒業生の８０％が大学に残る。大病院の症例の多い所だけが研修ではない。僻地みたいな町立病院クラスで手術のムンテラをすれば、逃げられるような淋しいところもまわることで、幅の広い研修にはなる。研修医が指導医と、文字通り寝食をともにするような、できるだけ少人数の教育。また、できるだけ幅の広い施設を回る。たとえば地方の国立大学の場合、関連病院が多数あるわけです。いわば県の公的病院はすべて押さえている。研修は大病院から町立病院までいろんな性格の施設を回ることが大切ではないか。

参考文献
定義
医療の効率化とは質の向上と、資源の有効利用。
公的病院の役割
　国立大阪病院院長・井上通敏
　それでは医療の効率とは何であろうか。効率の分子は「医療の質」であり、分母は「コスト」である。医療の質とはベネフィットと置きかえることができる。

医療の質
２１世紀に向けた医師・歯科医師の育成体制の在り方について
「２１世紀に向けた大学病院の在り方について」
第１２回規制改革委員会議事概要
「優れた医療を提供する者が報われる医療システムの在り方について」
【厚生省辻審議官】まず第一点として、医療分野における競争促進の在り方についてであるが、基本的な考え方として、日本における医療制度は、国民皆保険、つまり公的保険制度によって賄っており、患者負担を政策的に低くすることで医療へのアクセスを非常によくしているということがある。また、医療にはもともと情報の非対称性という性格もあり、完全な選択、価格を通した完全な市場競争というものは難しい。こうした枠組みの下、一点目として医療に関する情報提供の推進は非常に重要であると認識しており、それに向けて課題を着実に解決していきたい。二点目としては、医療を医療機関の自由な競争にゆだねた場合、結果として適切な医療資源の配分ができるかという問題もある。現実に病床数については相当な地域間格差がある。従って計画的に適正に医療資源を配分していく必要がある。病床数と入院医療費との間には高い相関が見られることから、公的保険制度の観点からも病床数をコントロールすることが必要であると考える。医療計画は以上の背景のもとに位置付けられている。
　医療計画については合理的な規制となるよう、また合理的な競争が起こるよう、第４次医療法改正においては、例えば、病床数の増加等を受けた後正当な理由がないのに６月以上業務を開始しない時は当該許可を取り消すことができる他、開設許可を受けた病院等の休止については原則として１年以内とし、休止した後正当な理由がないのに１年以上業務を再開しないときは当該開設許可の取消等が出来るなどの措置を加えた。また病床区分については、「療養病床」「一般病床」という区分を導入し、急性・慢性という概念に合う機能分化を進めるようにしている。しかしながら、医療機関がどのような方向を求めるかについては医療機関自らが決定することとしている。こうした枠組みの政策を推進することで、結果として新規参入がしやすくなり、医療機関の機能分化が進展し、専門性が向上するという方向を目指している。
　開設主体規制についてであるが、営利企業の参入については、情報の非対称性のある中で、政策的に低い患者負担の下でアクセスがよく、また、一部を除き出来高払いを原則とする医療保険制度の下では、（医療の提供が）収益性の高い部分に集中し、コストのかかる患者が敬遠されるおそれがあり、地域医療が非常に大きな影響を受ける、或いは医療費の高騰を招きかねないことから、極めて慎重に検討すべきである。
　二番目の、患者による選択を支えるシステムの在り方、情報の非対称性を解消するシステムについてであるが、基本的に医療に関する情報提供を推進するという方向性については、委員会の認識と全く一致している。医療サービスの質の評価については、現在、第三者機関である財団法人日本医療機能評価機構において実施されており、安全対策の評価についてもより充実するよう依頼しているところ。さらに今回の医療法改正案では同機構の認定を受けた旨を広告できるようにすることとしており、これにより受審が促進されることを強く期待している。
　情報公開・広告規制の在り方についてであるが、広告については、利用者保護の観点から原則禁止、一定の場合解除となっている。しかし、厚生省としては、前述の観点から、むしろ情報開示を進めるべきと考え、審議会でご審議いただき、その方向を出していただいた。具体的には、医療機関や医療従事者についての事実や客観的な情報などの検証が可能な事項について、幅広く情報提供することが望ましいという観点から、今回医療法改正案において、診療録その他の診療に関する諸記録に係る情報を提供できる旨を広告できる事項として追加した。また、その他の広告できる事項（省令によるもの）として、医師の略歴、共同利用できる医療機器等を法施行時に追加することとしており、これらの取組により、情報提供は相当進展するものと考えている。
　セカンドオピニオンについては、広まっていくことを期待するが、前提として、十分な説明を行った上での医師と患者の信頼関係に基づくものであり、制度化という位置付けではないと考える。
　医療の質を支えるシステムについてであるが、ＥＢＭについては、基本的に医療を制限するものではなく、医療の質を向上させるものと理解しており、これを推進していきたい。具体的には、できるだけＥＢＭが簡便に実施できるよう、科学的根拠に基づくガイドラインの作成支援、諸外国のガイドラインも併せて普及できるよう検討、ＥＢＭ推進に必要な人材としてのリサーチ・ライブラリアンの養成、医療従事者の研修体制の整備など幅広く検討し、是非とも推進していきたい。
　医療の質の監視について、現在の監視制度は、全国最低限の基準の遵守を監督するものであり、医療の質を高める手段ではない。従って第三者評価制度、つまり現行の日本医療機能評価機構の制度を大いに普及することで質の向上を図るとともに、医療従事者の質の向上のため、今回の法案に入れさせていただいたが、医師等の臨床研修の必修化、医療現場におけるＥＢＭの推進、治療計画のより合理的な推進など、幅広い観点から進めていくべきと考える。
　安全対策については、昨今、医療事故が多発しており、厚生大臣が関係団体に緊急にお集まりいただき、強く安全管理の要請を行う等、重大な問題と認識して取り組んでいる。安全対策の基本的考えは、医療機関の職員が患者の生命を預かっているという意識を基本に据えて医療に従事するとともに、各医療機関において、個々の職員が誤りを犯しても事故に発展させないような組織的な取組が必要であり、また医薬品・医療用具の仕様等、モノに由来するものは、そのモノが事故を引き起しにくいものになるよう対策を進めることが重要である。そうした観点から、院内のインフラとしては、事故防止マニュアルの作成及び周知徹底、特定機能病院においては、高度な医療を行うことから事故が多いため、その安全管理体制の法的整備等を進めるとともに、社会的インフラとしては、ヒヤリ・ハット事例と言われる事故の芽になるものを徹底的に調査し対応システムを検討する医療安全対策検討会議を設置し、モノ由来の事故を防止するための製品のあり方を含めた検討を進めていくこととしている。
　医療費体系・価格決定メカニズムの在り方についてであるが、第１点目の、患者の多様なニーズへの対応については、公的医療保険制度においては、制度上の一部負担・標準負担以外に、医療機関が行った診療について自由な料金を取ること、いわゆる混合医療を禁止している。ただし、特定療養費制度を昭和５９年に導入し、一部を制度的に解消している。高度先進医療については、普及性、費用対効果等を検討する必要があり、個別承認を以って保険診療の経費を認める一方、一部患者負担を認めている。一方、選定療養については、アメニティー部分といわれる外形的に見てサービスの質が分かる８分野において、概念として混合医療を認めている。遺伝子治療等、現在保険適用となっていない先駆的医療技術についてどう対応するか議論が必要であるが、医療の本質的な部分について患者からの費用徴収を自由化することについては、医療の標準化、医療に係る情報提供等の環境整備がおこなわれているか等について十分な国民的議論が行われなければ、結果として、現状では不当な患者負担の増大を招く危険性が高いことから慎重に検討すべき。今述べた２つの考え方から特定療養費制度が開かれているので、これをどのように積極的に活用するかということは考えられる。日本医師会の「2015年医療のグランドデザイン」にある「自立投資」という概念については、様々な検討すべき点があるが、医療ニーズの多様化に対応する手法として研究していきたい。
　診療報酬決定のメカニズムについては、関係団体の推薦により任命される診療側、支払い側の代表、ならびに国会の同意を得て任命される公益委員の三者で構成される中医協への諮問・答申を経て、厚生大臣が全国一律に定めることとなっている。これは、全ての国民にとって公平、平等な診療の確保、情報の非対称性に伴う不適切な価格設定の防止、強制的に徴収した医療保険財源を国民的合意の下適切に配分するという観点によるもの。保険者団体と診療側団体が直接協議により診療報酬を決定する仕組みについては、制度の適切な運営を図る観点から現実的には困難。
　医療機関や保険者の選択を可能とするシステムの構築についてであるが、現行の医療保険制度は個人のリスクに関係なく、一定の負担で必要な医療を受けることができることを特徴とするもので、医療機関へのフリーアクセスを確保している。保険者による医療機関の選択や被保険者が保険者を選択することには、種々の問題がある。保険者が医療機関を選択する仕組みを構築すると、保険者が一部の医療機関とのみ契約を結び、全国に居住する被保険者やその家族が保険診療を受けることができなくなり、フリーアクセスの保障、公平な医療の保障に反しないかという問題がある。他方、被保険者が保険者を選ぶということについては、公的医療保険制度は、保険料をリスクに応じて決める私保険のような考えは採られていない。その中で、被保険者が保険者を選び、それを保険者は拒否できないとなると、賃金の低い人、年齢の高い人が集中した保険者の財政は、成り立たなくなる。従って、被保険者が保険者を選択するドイツの仕組みと同様に、年齢・賃金の違いについて保険者間の財政調整の仕組みが必要になる。その問題点を克服するためには、国民的な合意が必要であり、現時点では慎重な検討が必要と考える。
　最後に、医療分野におけるＩＴの促進について説明する。医療分野においてもＩＴ化の視点に立った施策については、大いに推進したい。基本的には、基盤整備としてシステムの標準化、個人情報保護の仕組み、研究開発体制について現在進めている。代表例である遠隔医療については、厚生省として全国的に様々な実証的な取組を進めている。ＩＴを活用した病院同士、病院と診療所の連携も必要であり、そのためのカルテの電子化、コードの標準化等の環境整備を進めている。医療保険の被保険者証のカード化については、一人一枚化の方向で検討を進めている。カードは保険者の裁量により高機能化ができることとなる。レセプト電算処理システムは、平成１０年度に審査支払機関の機器整備を行い、全国どこでも磁気レセプトの受け取り・処理を可能とした。近年、大病院の参加も進んでいる。今後、調剤レセプトに係るシステムの構築とともに周知広報に努めることとしている。

現在の研修医制度

平成８・９年度勤務医委員会答申日本医師会勤務医委員会
６．機能分化の問題点と対策
１）意識改革の必要性
（１）医師の意識改革
　わが国の勤務医は、日本における医療の構造に関心が低く、とくに医療経済に関しては門外漢であることが多い。医療全体の中で、地域医療の中で、また、それぞれの医療機関の中で、自分がどのような位置づけにあるかも知らず、ただ漫然と既存の医療制度の中で目の前の患者の診療に当たっている。　このような勤務医に対しては、医療の現状認識と医療制度に関する教育が必要である。また、医育機関における学生の教育並びに卒後教育の中においても、医療制度に関する理解と指導が必要である。この理解と認識が、医療の機能分化を推進するための基本的な条件になる。そのためにも勤務医の医師会活動への参画を積極的に進めていく必要があろう。
（２）国公立病院、公的病院の総点検
　医療への公費助成の在り方が問題とされているが、医療の機能分化を進める上で、いわゆる不採算部門への対応等が課題である。そこで、国立病院の現状（不採算医療分担の実態を含む）と統廃合問題、公立病院の不採算医療分担の実態、公的病院の経営実態、大学病院における紹介制の実態や文部省の方針などを明らかにし、その上で機能分担を明確にする。その際、これら病院勤務医の勤務実態と労働条件を明らかにする必要がある。
VI．勤務医の在り方
１．役割の認識と資質の向上
　学会の認定医制度は昭和37年に日本麻酔学会から始まった。現在、46学会が認定医制度を採用し、認定医数は毎年増加し、平成９年１月現在、延べ222,54 8人となっている。認定医制度は、認定医－指導医－指導施設として連係し、認定医資格を取得するための指導体制となっている。また、専門医の医療技術を活かす制度としても認められている。しかし、この認定医制度は、認定基準、更新基準などを各学会が独自に定めていること、基本的臨床能力が不十分なままに専門資格を取得することなどの問題点が指摘され、第三者による認定機構の設置、大学病院、研修病院においての卒前・卒後教育の見直しが検討されている。
　医療技術の評価に関しては、平成９年に厚生省から「医療技術評価の在り方に関する検討会報告書」が提出されている。医療技術は医学的、経済的、社会的面から評価されるべきであり、まず、技術の選定、データの集積と検証、そして評価となるとしている。技術評価の分野は日本においては遅れている分野であり、評価に合致した経済的保障が約束される必要がある。
総合的診療能力の向上
　卒後臨床研修の到達目標として救急医療を必修とし、すべての臨床医を救急初療に対応できるように育成する。また、卒後臨床研修と連動することによって、若手医師を僻地・離島医療に誘導する仕組みをつくる。一定の総合診療能力を有する臨床医は、高度先進医療の専門医と同等に評価をされるべきである。
　また、健康スポーツ医、産業医、学校医、感染症対策医、コ・メディカル養成機関の医師教官、さらに保健・福祉の行政分野など、国民医療に重要な分野に医師の職域を拡大しておく必要があろう。すなわち、これからは多様化した医療の各分野に対応できる基本的な臨床能力を会得した社会性を持った医師像が望まれる。
４．コミュニケーション・スキルの学習
　良い人間関係醸成のためには、まず、自己開示と傾聴能力が基礎となり、常に他に対し、共感的理解を示す態度が必要となる。共感的理解とは、相手の価値観を心から理解し、受け入れることである。価値観とは、その人が事に当たって判断するための物差しであり、人生観である。
外科研修医から指導医まで
 巻頭特別対談 JMS(Japan Medical Society) 1997年６月号佐々木建雄東京都医師会長
特集放射線科専門医認定試験の理想と現実
 卒後研修の実際
 人はどうやって医者になるのか
 21世紀をめざす日本の医師養成を考えるシンポジウムに参加して
村口氏から、臨床研修指定病院である坂総合病院への予算配分は年間890万円。 2年間で16人養成すると、１人あたり年間50万円程度。つまり、国の医師養成という位置づけがそういうものでしかないこと。国の責任を明確にすることが必要だ。

研修医制度の歴史
卒後研修半世紀の歩み

研修制度必修化についての動き
臨床研修制度について
健保法、医療法改正案が成立
◎ 医療従事者の資質の向上＜医師法・歯科医師法＞→ 全人的な診療能力の取得
①医師及び歯科医師の臨床研修の必修化
　診療に従事しようとする医師・歯科医師の臨床研修を必修とする（現在は努力義務）
　[医師は２年以上、歯科医師は１年以上の臨床研修]
②臨床研修の専念義務
　臨床研修を受けている医師・歯科医師は、臨床研修に専念し、その資質の向上を図るように努めなければならないこととする
③臨床研修を修了していない医師・歯科医師の取扱い
　病院・診療所の管理者は、臨床研修を修了した医師・歯科医師でなければならないこととする
※ 医師の臨床研修に係る部分は平成１６年４月から実施　　
　歯科医師の臨床研修に係る部分は平成１８年４月から実施
国会
第四に、診療に従事しようとする医師は二年以上、歯科医師は一年以上の臨床研修を必修化すること
○議長（綿貫民輔君）　瀬古由起子君。
○瀬古由起子君　私は、日本共産党を代表して、健康保険法等の一部改正案及び医療法等の一部改正案について、反対の討論を行います。（拍手）
　　医師の卒後研修必修化の問題についても、国民と患者の立場に立った医師の養成を図ってほしいという強い期待がありながら、私立大学の研修医の収入が月額五万円程度しかないという状態が放置されたままです。貧困な研修体制の打開策を明確にすることなく卒後研修の義務化を先行させるのでは、何の問題解決にもなりません
阿部知子君。
　第二に、医療の供給体制についてでございます。　既に何人かの委員が御指摘のごとく、一対三、これは患者一対看護婦三ではございません。患者が三対看護者が一でございます。この数値がいかなる人員不足であるか。そして今、医療現場では、私どもを初めとして、非常に過酷な労働の中、ミスのないよう本当に張り詰めた労働をいたしております。　しかるに、昨日の厚生委員会の場での津島厚生大臣の答弁においては、厚生省は看護婦の労働実態においてみずから調査する手段を持たず、看護協会等々との協力の中でその情報を得ている由でした。このような厚生省の無責任かつ本当に非常識な姿勢が、今般の医療ミスの多発の根幹に大きく横たわっております。
　そして、私阿部知子、長年小児の医療現場におりました。今、小児の医療、本当に窮状にあります。よく少子高齢化、まくら言葉のように高齢化の上に少子がつけられますが、その程度の認識で、本当に診療報酬だけに偏った非常に利潤追求型の医療が、手間暇かかる小児医療をここまで押しやり、そして先般、千葉での女医さんの過労死を生みました。もうこれ以上、放置することも黙視することもできません。（拍手）
　そして、最も未来を託すべきは、実は若い医師の教育にございます。これが医師法の改正でございます。医師法の改正は、ただ単に義務化を決めただけで、何らの賃金保障を明示せず、また指導医に対しての指導体制も明示してございません。このような中で、日々ハードワークとアルバイトに追い立てられた若年医師が再生産する医療とは、決して国民にとって幸せをもたらすものではございません。
卒後臨床研修の今後の改善に向けて
医療関係者審議会臨床研修部会臨床研修検討小委員会中間意見書
研修医１人当たりの月平均総収入約35万円のうち、アルバイト収入は約15万円となっている。
４．卒後臨床研修の必修化に伴う事項等
　卒後臨床研修を必修化する場合の制度的な取扱い・位置付け等については、以下のとおりとすべきと考える。1.研修医は臨床研修を修了するまでは、指導医を含む一定の研修体制を有する臨床研修病院・施設群内で医業を行うこととする。2.臨床研修中の医行為の内容・種類について制限はせず、処方せんの交付義務、診療録の記載・保有義務といった医師法上の責務等についても通常の取扱いとする。3.臨床研修の時期については、必ずしも卒業直後に限定はしないが、卒後の進路の如何に関わらず、臨床研修以外の形で医業を行おうとする場合には、その前に臨床研修を修了しておく。4.従って、臨床系大学院進学者は進学前に臨床研修を受けることが原則である。
週刊医学界新聞
臨床研修の評価および修了認定等に関する研究報告書
卒後臨床研修の改革に関する情報
　医療審議会総会議事要旨
（事務局）研修の時期については、現状の医師法でも努力義務規定となっており、必ずしも卒業直後の研修でない者もいる。今回の改正の考え方もそういう風にはなっていない。また、給与の関係については、個々の病院と医師との間の労働契約の問題であるため、国が特に指示するという問題ではないと考えるが、基本的に医師・歯科医師が研修を行うのに必要な手当がきちんと支払われるような整備が必要ではないかということで検討をしている。医師と歯科医師の違いについては、それぞれの事情や労働契約の内容の問題であろうと思う。研修医１人当たりに対しての国の一般会計からの補助があり、その金額は医師と歯科医師では違っているが、これは給与の原資ということではなく、研修にかかる諸経費の原資ということであるので、これが支払われる給与に直結しているとは思っていない。
医師の卒後臨床研修に関する協議会
医師の卒後臨床研修に関する協議会における意見の概要
医師の卒後臨床研修に関する協議会
週刊医学界新聞
対談どうなる卒後臨床研修必修化
研修制度の必修化
沖縄県立中部病院真栄城優夫
医師法が改正され，大学病院が特定機能病院となった。医学部卒業生の８０％は，そんな大学病院に残り，医局に入局し，いわゆるストレート研修を行っている。卒業直後のもっとも大切な時期に，最初から専門研修が開始されている。研修環境とカリキュラムから，益々プライマリ・ケアを軽視する傾向が生みだされる。しかも，肝心かなめの専門研修も，消化器の手術はできても，血管は駄目，消化器内科はわかっても循環器はみられない。などといった超専門医を養成しているのが現実であり，全人的医療からは程遠い状態である。
市民のための医療事故相談室
第４回医療事故調査会シンポジウムより
Mainichi INTERACTIVE Debate 　毎日の視点|医療の質の客観的評価が重要
YOMIURI ON-LINE
医療過誤不信克服へ
第１回研修医のためのワークショップ
Studying Essential Clinical Competence
　卒後臨床研修の必修化がいよいよ目前に迫ってきた。厚生省は複数の診療科で研修を積ませ、基本的臨床能力を持つ医師を育てる方針だ。また、2001年から医師国家試験の内容が大幅に見直される予定で、従来の知識偏重型から基本的な臨床能力やコミュニケーション能力を重視したものに変更されるという。
21世紀の医療制度，医学教育，医学研究体制への提言
黒川清氏
医師の育成制度について：
　医学部教育では4年の大学卒業者を対象とした学士入学制度を原則とし，４年生の「Medical School」方式へ移行。「講座制」は廃止する。　卒後臨床研修の義務化に当たっては，卒業大学と研修病院を全国規模でマッチングする。無医村への派遣も義務化して，国民の支持を得た財源の確保が大切であろう。
シリーズ「医療者の意識改革」東海大学医学部病態診断系病理学部門堤寛（つつみゆたか）
高知県立中央病院のホームページ 21世紀の医療を語る
研修・教育システムと医師評価
医者の教と教育患者さんが自分のかかっている病院や医者を気にするのは当然です。
Mainichi INTERACTIVE Debate 毎日の視点|医療の格付に賛成（３７歳医師）
日米医療事情

最近の研修医制度
診療情報提供に関する指針施行後に思うこと
医師として診療責任のあり方：良くまとまっている
臨床倫理とは何か ;これは非常に面白い
新しい医療構造改革の中での卒後臨床教育について
医療法人仁愛会浦添総合病院院長川西秀徳
総合内科専門医養成カリキュラムについて
週刊医学界新聞
OSCEの方法
ACLSを身につける