医療における保険給付の範囲について2001/10/05

本田忠

はじめに
　どこまで保険適応範囲にするか、高額医療をどうするのか、医療財政厳しき折り、さまざまな論議がされております。健康の定義は社会構造の変化、疾病構造の変化で変わるのは当然ではあります。健康保持という観点からは、あらゆる分野で、手厚い保険適応が望ましいのは言うまでもありません。しかし、当然、医療費の限度というものはたしかにあります。たとえば、鍼灸、温泉など。これらはEBMの観点からでも、効果はでているようであります。しかしその保険適応の妥当性については異論が出るのは必定。一方、高額医療も問題です。果たして、保険適応で支えきれるのか。しかし、これは患者さんの要望により政治的決着が濃厚？。実際の受益者の方々の要望が一番尊重されるべきであるのは当然である。少なくとも医療費が高いから抑制すべきという論だけでは済まされない問題である。

○高額医療について
政治的決着
　保険適応になるかならないかは、我々が決めるのではなく、実際の受益者から要求が当然出るでしょうね。 その場合政治家がどう動くか。介護でも厚生省の通達を無視して、各自治体で次々と無料化を打ち出している国ですからねえ。実際はずるずる保険適応になる可能性が高い。いずれにしても、その根拠が問われることは言うまでもありません。
医療技術評価をしましょう

　いずれにしても、恣意的な保険適応は、まずいと思われます。医療保険の給付範囲は、いずれの分野でも、以下のようなきっちりしたcost　benefit　studyが必要と思われます。その後に、国民の皆様へ、その医療投資の妥当性を問うべきではないでしょうか。いわば、高速道路や新幹線の投資効果を見るのと同じでしょうか。いずれも効果があるのはわかっている。しかし、その投資と効果のバランスの妥当性が問われている。まさしく小泉内閣の構造改革の精神そのものですか。必要なところへ必要な分投資することで、効率化を計る。その精神を医療にも貫徹いただきたい。

医療技術評価の実際
Cost-Benefit　Stydyの実例

経済的評価の実際
(１)医学的評価：医学的観点から人体に安全かどうか、臨床的に有効かどうかを評価する。
(２)経済的評価：費用と効果との関係に着目し、経済的にみて効率的かどうかを評価する。
(３)社会的評価：遺伝子治療や臓器移植など社会的な影響が大きなものに対する生命倫理、文化などの観点から評価をおこなう。
表4.1　医療に関する技術評価の方法
医学的評価
費用効果分析
同種の効果を有する技術を比較する場合に用いられる方法。例えば、同種の薬 効を持つ医薬品について、死亡率の改善や生存年の延長などを効果の尺度とし て、同一の効果を得るためにかかる費用を比較分析するものである。
費用効用分析
全く異なる効果を有する技術について、その効果を共通尺度で表すことにより 比較しようとする方法。共通尺度としては、生活の質と生存期間を総合的に評 価する指標として、「質調整生存年」（QALY, Quality-adjusted Life Year） などが用いられている。
費用便益分析
得られた便益をすべて金銭価値に換算して、技術の利用にかかった費用と比較 する方法。得られた効果を、例えば、その技術を使用しなかったときに要する 費用や死亡・障害などといった結果に着目して金銭価値に換算することとなる。
社会的評価
遺伝子治療、臓器移植、生殖医療など社会的な影響が大きなものについては、 生命倫理や文化、歴史などの観点からの評価が必要である。このような評価に 当たっては、評価の方法や手続についての合意が重要である。このため、遺伝 子治療研究に関しては、専門家による会議の議論を経て行われている。
出典：厚生白書　平成９年度版
３）医療技術評価の活用目的
医療技術評価のおもな活用目的には次の五つがある。
(１)製造・販売の認可
(２)医療政策の決定
(３)診療ガイドラインの作成
(４)医療費支払い価格の決定
(５)医療新技術導入の決定
５）わが国における医療技術評価の現状
医薬品および医療用具の承認審査や薬価基準収載手続、高度先進医療の承認制度などがある。
　質の確保および向上に関連するものとして、病院機能評価が約2年の試行的な運用調査期間を経て平成9年度より正式に実施されることとなった。
６）医療の質の評価
　医療の質を評価するにあたっては・構造、・過程、・結果・満足度の三つの 切り口がある。・構造については施設設備や人員配置といった外形的な要素を 評価する。・過程については治療方法やサービス内容が適切な指針や手続きに 沿って実施されているかどうかという観点から評価する。・結果・満足度につ いては治療結果や患者の満足度から評価するものである。
表4.3　質の評価は構造、過程、結果・満足度
構造（Structure） 過程（Process） 結果（Outcome）・満足（Satisfaction）
評価の視点 医療が提供される条件や環境に基づいて評価する。 現時点での医 療水準に見合った医療活動が適切に行われているかどうかを評価する。 提供さ れた医療に起因する個人や集団における転帰や満足度に基づいて評価する。
評価項目例
施設や機材設備運営管理組織、医療従事者の資格等 技術水準、投入 時間、正確さ、実施時期等 院内死亡率
手術死亡率患者満足度
長所 把握が容易である。 質との関連が比較的分かりやすい。基準化や標準化 がしやすい。 医療の結果そのものを見ており、質との関係が非常に密接である。 関連した要素がすべて上手くいっていることを示している包括的な指標である。 短所 質の評価としては最も鈍感な方法。構造と過程および結果との因果関係 が十分明らかになっていない。 構造より質の評価指標として敏感であるが、過 程と結果との因果関係が十分明らかになっていない。 正確な結果の把握には時 間と費用がかかる。
出典：厚生白書　平成９年度版

参考文献

１）21世紀に向けての社会保障
選択に当たって

国民の選択は、民主主義国家においては、政治システムを通じて行われること となるが、社会保障は長期的な視点で検討される必要があり、党派を超えた国 民的合意が必要な問題である。なぜならば、国民の生活設計は、長期的な視点 で約束されなければならないからである。本有識者会議は、政治において、こ の点を十分に理解され、その選択が行われることを希望する。
２）患者さんからの要望の具体例

第６回トリオ・ジャパン・セミナー「支えあう医療―臓器移植」1998年10月24日（土）13:00〜17:00
医療サービス供給システムの諸類型 足立正樹

○評価について

医療界の経済／現状について
経済的評価の実際