日本におけるDRG/PPSの導入実験

日本におけるDRG/PPSの導入実験２００１/07/04

本田整形外科クリニック　本田忠

はじめに
日本においても実験が開始されたが,はかばかしい結果は出ていない。

調査の概要

DRG/PPSへの思い
急性期入院医療への定額制導入の参考資料（ＮursingOutlookNo37より抜粋）
現在日本型包括式の試行調査は国立、社会保険の１０の病院でされている。国立仙台病院、国立埼玉病院、国立千葉病院、国立豊橋病院、国立神戸病院、国立南和歌山病院、国立岡山病院、国立病院九州医療センター、岐阜社会保険病院、健康保険諫早病院
＜試行調査の目的＞
①診療内容の効率化に有効か？②病院経営の合理化に役立つか？ ③医療の質への影響はどの程度か？④事務の簡素、合理化からどのように評価できるか？
＜対象疾病分類＞１８３の診断群
＜疾病事の診療報酬点数＞
全ての診断群の平均額を３８８０３点とする。それに各疾患の相対係数（例えば急性虫垂炎合併症なし、手術ありでは相対係数０．６４３６）を乗じる。
＜伏せて行う調査＞
患者の満足度、診療内容の変化（過小診療発生の監視）、患者の重傷度の変化

ＤＲＧとＰＰＳについて
1998/11より試行をやっている実務者としての想い
３）診療報酬の額：
診断群分類に応じた定額包括部分（いわゆるＰＰＳに該当する）、技術料等の出来高部分の合算。つまり、完全に定額報酬というわけではない。１０００点以上の処置手術麻酔等は出来高部分として認められている。また、定額包括部分にしても、看護料加算、地域加算、管理料等の調整部分もある。数式にすると、定額報酬＝基礎点数×相対係数＋調整点数ということになる。この相対係数がいわゆるＤＲＧ／ＰＰＳに該当することになる。また、ＤＲＧ分類に該当しても、特定入院期間を越えた場合はその期間に関しては出来高で請求することもある。
以上の３点で概要は理解されると思う。
では、ＤＲＧとはなんであるか？、一言で言うと、病院評価ツールである。前述のＤＲＧ／ＰＰＳにおける診療報酬請求でもカンの良い方は気づいたかもしれないが、現在の出来高支払いの平均値（最低方法の詳細は今回省略）であり、極端な話、全く患者像の変化がなければ、つまり、同じ収入があることを意味する。したがって、今回の試行については、収入の変化はないことになる。もちろん、試行病院間で多少の差異はあるにしても。冒頭で述べた国立医療機関等の試行であるが、それにあたっての診療情報管理士が関与する局面は大きくわけて以下の３点に集約されると考える。
１）基礎調査に伴うデータベース作成（併せてデータ精度の保証）
２）ＤＲＧ／ＰＰＳ実施に伴うデータベースの作成と実際のデータ精度の保証
３）作成されたデータベースに基づくシミュレーション（事後）
である。
一般医療機関では上記１はほとんど経験することはないかもしれないが、今後（一般的になれば？）は、２，３が非常に重要である。今までは国立病院などのチェーン病院でなければ複数病院での比較はたとえそれなりの情報化がなされていたとしても非常に困難であったが、ＤＲＧの導入は診療報酬制度意外の直接関係しない分野でさえ標準化を促進し、比較等も比較的容易になると推測される。ＤＲＧの導入によって促進されるデータベース構築をインフラとしたクリティカルパスの導入や記録方法そのものの議論も白熱したものとなろう。例えば、議論が進んでいる電子カルテにしても（特ににどのような部分を電子化するか等）影響を及ぼすであろう。そもそも、事業体として病院を位置付けると、構築しておくべきデータベースということでも、ＤＲＧ／ＰＰＳに対する配慮は絶対に必要とされる。で、次に来るものは、何度もいうようであるがデータ精度の保証が必要である。ＤＲＧ（ＰＰＳでなくても）に必要とされる、例えば診断名というものは現在の「保険病名」からの脱却も目的とされていることを忘れてはならない。診断名の他にも、付随する各データについても、より詳細な精度の高いものが要求される。また、必ずしもＤＲＧに求められなくても各種分析という意味でのデータベースも必要となってくるであろう。

結果

急性期入院医療定額払い方式試行の分析
定額払いにしても在院日数の短縮見られず
厚生省は26日の中医協総会(写真)に「急性期入院医療の定額払い方式の試行後1年間に係る関係調査結果」を報告した。国立病院8施設、社会保険病院2施設で定額払い方式を試行したところ、平均在院日数は施行前の20.2日に対し、施行後は20.1日とわずかに短縮。またデータ抽出時に偏りのあった2病院(国立豊橋、国立神戸)を除く8病院でも、施行前の20・8日に対し、施行後は20.2日だった。ただ、分析を行った松田朗・試行調査検討委員長は、試行病院以外の国立病院でも平均在院日数の短縮がみられることから、「特異的な変化とは考えられない」と報告。さらに、その後の議論でも診療側が「在院日数の短縮は極めて不適当」と指摘したほか、支払い側も「これらデータではなんら断定的なことはいえない」との見解を示すなど、試行調査の難しさを浮き彫りにした。
調査は、厚生省「急性期入院医療の定額払い方式の試行調査検討委員会」(松田委員長) が行ったもの。同委員会では、急性期入院定額払い方式の試行前(1996年4～12月)と試行後1998年11～99年10月)で得られたデータを比較、分析した。対象患者は、対象 10施設の全入院患者の28%にとどまっている。
調査結果によると、平均在院日数の総数は試行前20.2日に対し、試行後20.1日とわずかに短縮。また、診療録サマリ一が整理されているデータだけに限定した国立豊橋病院と、在院日数が40日以上の患者を調査客体から除外していた国立神戸病院を除き、全数調査を行うことができた8病院に限定して平均在院日数を比較すると、試行前の 20.8日が試行後は20.2日となり、統計学的には有意な変化が認められた。
ただ当該8病院と他の国立病院の平均在院日数の比較からは、いずれも在院日数の短縮が確認されており、検討会報告では「試行病院における特異的な変化とは考えられず、定額払い導入により明らかな影響は認められない」と分析。この要因については、97、 98年の2度の診療報酬改定を挟んでおり、「入院料にかかる平均在院日数要件の変更などが与える影響も含まれている」と考察した。検討会報告では、その他のファクターについても評価・分析を加えているが、いずれも評価項目で明解な結論を得られなかった。
診療群別在院日数の変化をみると、白内障(手術あり)は、試行前9.4日が試行後7.O日に短縮する一方で、肺炎は12.4日が14.O日に伸びていた。「いずれも統計学的有意差が確認されており、検討会の報告は「定額払いの導入による影響を評価することは困難」とした。
術前・術後の在院日数の比較では、「調査した手術ありの診断群についての術前と術後の双方の在院日数の短縮は認めるが、術前・術後の日数の比が試行前後で大きな変化はなく、術前・術後のいずれかに偏った平均在院日数の短縮は認められない」と分析した。
そのほか、病床利用率、入院比率、診療情報提供の算定、入院診療計画加算の算定、検査、処置、投薬・注射の各点数、入院経路、退院先などの各評価項目についても、定額払いによる影響を評価することは困難との見解を示した。
これに対し診療側の菅谷忍委員(日本医師会常任理事)は、「このようなデータで平均在院日数の短縮が認められたなどとはとうていいえない」と反発。術前・術後の在院日数については、「手術ありの診療群は全部で77あるのに、今回調査したのはわずか 7つにすぎない。1割に満たない対象を調査しただけで、在院日数の短縮を認めたとするのは極めて不適当だ」とし、同報告の撤回を要求した。
ＤＲＧ／ＰＰＳ試行の影響を検証
調査内容・手法の見直しを提言多くの項目で「評価は困難」と指摘試行調査検討委
「試行後一年間に係る関係調査結果についての検討報告」をまとめ、多くの項目が「評価することは困難」であった

13.日医が「定額払い試行報告」のまとめ方に強い不満を表明
日本医師会は、２６日に中医協に提出された「急性期入院医療の定額払い方式の試行」の報告書に対する検証結果をまとめ、報告書のまとめ方に強い不満を示した。
報告書で平均在院日数について、結果的には「定額払い導入による明らかな影響は認められない」としているものの、その途中で「試行病院全体及び病院別ともに平均在院日数の短縮が認められた」という記述がある。
それに対し日医は、「試行後３カ月でみると２３・３日と（試行前より）３・１日長くなっている。つまり試行期間のうち、どの一定期間をとるかによって数値が大きく変化する」とし、「このようなデータで『平均在院日数の短縮が認められた』などとは到底いえない」と指摘した。
これらの問題点を挙げ、中医協で菅谷忍委員（日医常任理事）ら日医の委員は「報告書は受け取れない」などと強く反発した。
日医側では、入院中死亡率が試行前より０・３ポイント増の２・０％になったことも問題視している。その点、報告書では「定額払い導入による影響を評価することは困難」との見解を示している。2000年7月28日（金）18時25分

その他

DRG/PPSの採用とTQM・EBM
「DRG-PPS」時代の医療倫理副院長坂本茂1999/07/03
「DRG-PPS」ではある疾患に対する保険支払が一定になるため、行われる検査や投薬、処置が多くなると保険支払より費用の方が多くなり経営的にはまずい状態になります。このため、「コスト意識」が診断や治療の方針決定時に常に要求されることになります。もともと、いまの出来高払いでは不必要な診療行為が行われているとの判断がなければ、この方法で医療費の抑制をはかることには根拠がないことになります。診療側では、不必要な診療行為を行わないことや安い診療材料を使うことでコストを低減させなければなりません。問題は不必要な診療行為とはどんなものかということです。
ある医療行為が不必要かどうかの判断には医学的判断と患者と家族の気持ちを汲み取った医療的判断のいずれもが必要とされます。この判断に一定の基準を決めようというのがいわゆる「医療の打ち切り基準」といわれるものです。医療のコストを抑えることは国全体としても必要なことですし、特に「DRG-PPS」の時代では個々の病院の経営の主要な部分になってきます。治療方針を決定する医師は「コスト」の重圧の中で人間的である医療を追求するtoughな倫理感を持たねばなりません。
二木立氏が日本の医療提供システムに注意喚起
もし国民皆保険制度がない唯一の先進国であるアメリカの医療システムを国際標準と見なして、医療にも全面的に市場原理を導入しようとすれば２つの改革が必要になる。すなわち国民皆保険制度の解体と、営利企業による病院経営の自由化である。
しかも、病院経営への営利企業参入による医療の「効率化」は、アメリカにおける膨大な実証研究で完全に否定されている。我が国でも営利企業が開設している病院の大半が赤字に悩んでおり、将来、仮に営利企業による病院経営が認められたとしても企業立病院が急増するとは考えられない。ちなみに90年代前半に、イギリス、オランダ、カナダなどで、保守的政権により、市場原理を導入する医療改革が試みられたが、所期の目的を達成できずに見直しが行われている

今後

定額制が診療報酬業務に与える影響に関する調査研究２
慶應義塾大学助教授印南一路
ＰＰＳ伴わぬ形でＤＲＧ試行調査に民間病院―中医協小委が追加決める―
中医協診療報酬基本問題小委員会（工藤敦夫小委員長）は11月８日、「急性期入院医療の定額払い方式の試行」について、診断群分類を活用して平均在院日数や患者満足度などの診療内容を分析する観点から、定額払いを伴わない形で民間病院と大学病院を加える方針を決定した。また、国立病院等10施設における定額払い方式の試行は診断群分類および調査事項を見直したうえで継続するほか、診療報酬改定の影響などを排除する目的で、試行病院と同様の機能を有する国立病院（５病院程度）についても定額払いを伴わない形で診療内容の調査対象に加えた。新たに調査対象となる民間病院、大学病院は、手上げ方式で希望を募るとし、試行調査検討委員会で具体的な選定作業を進め、2001年２月を目途に中医協に報告、年度内に調査を開始する。
新しい医療構造改革の中での卒後臨床教育について