DRG/PPS制度に期待されたこと2001・07・04

本田整形外科クリニック 本田忠


はじめに

DRG/PPSは、とくにDRGは標準化という概念がはいり、まことに理念は結構である。当初においては導入効果もそれなりにあがった。

ここでは理念と当初の導入効果を考察する。


基本的な用語の説明

DRG/PPS関係及び新概念 用語の説明
DRG:Diagnosis−Related−Group診断群
DRGは、国際疾病分類(ICD−9)で述べられている1万以上ある病名を、 患者への治療の内容による分類手法です。大切なことは、あくまでも 病院経営の方法論ですのでその分類毎に治療に要した労力や薬剤, 医療材料,入院日数,コストなどで分類する。
Managed Care
管理医療、民間営利企業医療保険)
Managed Careは医療保険の一種ですが,大きな特色として、医療費支給 にとどまらず,診療の内容にまで介入することがあります. 本来この語は、1977年スタンホード大の経済学者アイントーペン教授が 中心になり,ヘルスケア産業のトップ,政治家,弁護人プライマリーケア 医を集めたフォーラムで構想を練り,一定のルールの下で,私的企業の 自由な競争を奨励し,自由な医療の存続を図ることを目的として行われる 医療を意味していました。しかし、1980年代の米国では限られた財源で 効率の良い医療を提供することが目的となり、1990年代にManaged Care という 言葉として使われることとなりました.
1992年クリントン政権がこの管理医療を奨励しています。いま存在する マネージドケアーは,実際の市場の中でアメーバのように変容を重ねて, 現実の祉会に適応けるよう進化し,10年前の理論上のものとはその目的も、 質的にも異なってたもとのなっています.
HMO:Health Maintenance Organization
健康維持組織、健康管理組織
特定の地域に暮らす保険加入者を対象に広範なサービスを提供する医療 システムです.医療の提供と財務管理をうたい, Staffmodel,Group model,Network model,Mixed model, IPA,POS などのタイプがあります.
1940年発足し、1979年一般保険として認められ,1986年Medicaidに 適用され、1990年に営利HMO(健康維持組織)として許可され, 1991年medicare加入,現在もっとも大規模なMCO(管理医療を行う ためにある会社組織)である。
PPS:Prospcctive-Payment System
「定額払い方式」,「包括払い方式」,「支払額事前決定 方式」 支払額は事前に決定され包括されています。ただし、包括される 費用は、人件費,薬剤、検査,食事、医療材料など入院医療の ランニングコストで 医師の技術料は含まれません(日米の病院の 差異参照). また建物の減価償却費などの資本関連費用についてもその中に段階的に 包括化されつつあるようです。
DRG/PPS
「診断別定額払い方式」「疾患症状別予見定額払い方式」「診断関連群別 支払額事前決定方式」
前述の診断群別にわけて、それらに対して低額支払いをすることです。 1983年米国連邦政府が医療費抑制のためにメデイケア(65歳以上老人 の入院費用の公的医療保険制度)に導入され一定の効果を上げました。 しかし、現在ではその効果を疑問視する向きもあります。またこの方式 の別の側面として,欧州主要国やオーストラリアなどでも医療の質を測る 指標という点があります。
RP(S):Retrospective Payment (System)
出来高診療費,事後決定支払い方式
日本のおける今までのもっとも基本としてきた支払方法です。一部で 包括化されてきたとはいえ、今でも主流の方法です。ただし、 DRG/PPSは 現在モデル段階に入っており、この制度は、ごく近いうちに救急を中心 として極急性期疾患にのみ適応される少数派となると思われます。
Outcome
結果,成果=医療の質
外来患者数や、手術成功率,術後感染症率など医療を施した後の 治療成績等の様々な結果を指します。医療を評価する際の視標と して唱えられている3つの方法の一つ


期待された効果
アメリカ:保険料支援モデル 21世紀のメディケア改革の方向
アメリカの医療保障制度:現在まで、アメリカには国民全体を対象とする公的 医療保障制度は存在しない。医療保障の中核をなしているのは民間保険会社に よるプランで、福利厚生の一環として事業主負担を得て団体加入するケースが 多い。とくに最近では、HMO(Health MaintenanceOrganization:会員制民間健 康維持組織)やPPO(Preferred Provider's Organization:特約医療機構)に 代表されるマネージドケア(管理医療型の保険)が主流となってきている。一 方、公的医療保障制度については、老齢・障害年金受給者および慢性腎臓病疾 患者を対象とした「メディケア」と、低所得者を対象とした公的扶助の「メデ ィケイド」の2つの制度がある。
メディケア:メディケアは連邦政府が運営する、老齢・障害年金受給者および 慢性腎臓病疾患者を対象とした制度で、入院サービスなどを保障する強制加入 の「病院保険」(パートA)と、外来時の医師の診療を保障する「補足的医療保 険」(パートB)の2つに区分される。パートAは社会保障税(税率2.9%を労使 折半)、パートBは加入者の保険料(月額43.80ドル/98年)と一般財源によっ て賄われている。
DRG/PPSとは
その言葉の定義と基本的知識
1)DRG (Diagnosis Related Group) とは
日本語に致しますと、疾患別関連群という言葉となります。 もともと、国際的な基準としての診断名は、ICD9(最近はICD10がで ており今後も改訂されていくものと思われます)によって10,000以上に分 けられていました。
その病名を
1)マンパワー(医師看護婦その他)・・・・・・人的資源
2)医療品・・・・・・・・・・・・・・・・・・物的資源
3)医療材料・・・・・・・・・・・・・・・・・物的資源
4)入院日数、入院費用・・・・・・・・・・・・資源の活用状態
などの医療資源の必要度から、統計上意味のある500程度の診断名グループに整 理し、それを分類しました。尚これは、この分野で先進している米国の分類され た数です。
2) PPS(Prospective Payment System ) とは
「包括支払方式」という和訳がつけられています。
現在日本で行われている診療報酬の方法は、「出来高方式」の支払い方式です。 これは、疾患の診断や治療に対して、一つ一つの行為や方法等(検査や処置・ 手術・治療、看護)保険で認められている全てに対して、診療費が支払われる 方式です。一方、「包括支払方式」は、実際にかかった額に係わらず、一定の 診断名や状態に対してのひとまとまりの医療行為に一定の診療費が支払われる ことです。出来高支払方式は、かかって医療費全てが、保険適応の内容である 限り、すべて認められますので、どちらかというと医療は、濃厚な方向に向か いやすい傾向があります。逆に、包括支払方式は、その疾患に必要なコストが 低ければ低いほど利ざやである利益は大きくなるため、医療内容が圧縮される 傾向となります。この結果、充分な医療内容にならない可能性が高くなること があります。また、医師による治療に対して、やや抑制的に作用する可能性も あります。
3) DRG/PPSとは
医療コストを浮き彫りし、管理しやすくするなる
診断に基づいて患者を分類すること(DRG)で、患者という「個々の状態」 ではなく、その疾患の診断と治療に関する医療行為として、ひとまとめにワン パーケ−ジする事が可能になります。すなわち、主たる診断名により患者を分 け、その患者にかかった医療費を疾患別医療コストに振り分けることとなりま す。患者別の個々の状態でなく、「治療パタン」に重点が置かれます。すなわ ち、医療費の捉え方の中心は、今までのような患者個人別でなく、疾患別にか わるわけです。疾患別に分けることにより、比較検討が明確となり、より細か な分析が可能となり、医療コスト管理への道が開けます。
同時に、病院の扱う患者のタイプ別に治療コスト=病院コストに関連づける手 段を提供する事になります。院内レベルだけでなく、全国的なレベルでの治療 コストの比較ができるようになります。DRG/PPSは、病院の経営戦略に 直接影響を与える手段ということになります。
しかし、コストの分析だけでは、医療サービスや医療の質の検討はできず、単 にかかるコストの削減に方向に向かう懸念があります。ここで、最近進められ ているクリニカルパスが重要な手段として登場してきます。

DRG/PPS以前
疾患が混在しているため、コスト内容が分析 しづらいためコスト管理は現実的ではない DRG/PPS以後 疾患別に分類されることによりコストの分析や管理が容易となる
→DRG−PPSは、マネジドケアといわれる医療費管理会計に適合した重要 な一つの手法と位置づけられます。つまり、DRGとは、病院の運営のムダを省い て生産性をあげるために開発された手法としての側面があります.
病院側の視点に立ったとき、その作業手順と目的は、
1)疾患別にその当該患者の医療費用(マンパワー、医療品、医療材料、入院 日数入院費用などの)データーを多くの病院から集めること
2)その病院で、診断名グループごとに分析すること、
3)それぞれの病院のデーターを診断名グループごとに比較・検討し、
4)リスクや問題点を明確に把握し、それに対して解決策を検討し
5)実際にそれを実行することにより最終的に病院を効率的に運営することと なります。

6.DRG−PPSの効果・利点と欠点
最初に
最初に、この制度以前と以後での状態を比較することにより、DRG−PPS の実態を考えてみましょう。
DRG−PPS以前
個々の医療費をきめるのは、原則として医師・診療所・病院
出来高払いの医療制度は、言い換えると、常にサービスを提供する側の言い値 に近い状態でした。すなわち、医療というサービスの値段は、それを提供する 側に、正確には診療担当の医師に、ほとんど(もちろん、行政側の制限や医療 側のモラルもあり基本的には良心的な価格に近いものですが)任されたかたち で、出来高として決定されます。医療の絶対量が不足していた時代は、特に感 染症が主体で急性期主体の時代は、適切な医療が迅速に行われる必要があり、 そうしたかたちにならざるを得なかった背景があったと思われます。
DRG−PPS以後
個々の医療費を決めるのは、医療担当行政
ところが、医療費の必然的な増加(主に高齢化による医療費の増大と疾病の慢 性化や少子化による人口構成の変化)によりこうした値段の付け方が限界とな りました。そのため、包括化すなわち、病気に対しての一定の「値段」をあら かじめつけてしまおうということになったわけです。今までのように医療を提 供する側、いわば売る方が値段を決めるのでなく、買う方(この場合患者であ る一般国民でなく医療費を支払う国や地方公共団体、保険組合等となります) が値段を決めるわけです。価格の決め方が、以前と逆となっていくことになり ます。

利点
医療の効率化と質の向上に最適なDRG・・・医療経営の面から
病院管理者は、他の病院のコストと自分の病院のコストを比較することで、ど こを改善する必要があるのかを知るごとができます.平均値に比べて異常に高 いコストの原因を診断名グループごとに、費用の要素ごとに分析する事が可能 となります。その結果、的確な対策を打つこともできます.また、平均在険日 数を診断名グループごとに比較することも可能です.以上、こうした定量的な 分析を行えぱ、医療資源を科学的に効率的に配分することが可能となるでしょ う。
医療の国際比較を可能とするDRG・・・医療情報学の面から
DRGは、国際疾病分類であるICD・9、ICD・9・CMを診断名や治療名の国際的なス タンダードとして使えます。そのため病院のコストパーフオーマンスや支払金 額について他国との比較が出来るだけでなく、患者の記録、コストの分析につ いても、国際的な基準に沿ったデーターを作ることが可能です.
DRGの基づく包括支払い方式の具体的効果(米国の例)
米国では、DRGに基づく包括支払方式の効果として、次の6点が挙げられます。
1. 医療費の伸び率の鈍化・・・医療費抑制効果
メデイケアでは1980年から1990年の10年間で180億ドルめ医療費が削減され 年間の入院患者数も3,600万人から3,100万人に減り、医療費の伸びが前年の 14%から3%に下がりました。
2. 平均在院日数の短縮。
3. 5年間で病院数が184、病床数が6万床、病床利用率が8%の減少。
4. ナーシングホームへの転院、在宅ケア、外来サービスの比率、日帰り手術が 増加。一方、ICU、CCUの利用率も増加。
5. 退院後6週間以内の死亡率は変わらず、再入院率は微増。
6. 病院ごとの治療格差が明確になったので、良い治療の方法(Treatment of Protocol)が普及し医療の質が向上するきっかけとなりました。

ただし、最近のレポートによりますと、医療費の抑制効果は疑問視される ようになり、米国本国ではむしろ、DRG/PPSそのものの見直しも 始まりつつあるとも聞いています。

米国におけるDRG/PPSの経験と課題David Sundwall 氏.アメリカ臨床検査所協会会長
支出の伸びを抑えようといっせいに多大な努力がされてきたが、医療は比較的 健全な状態で推移している。医学、そして技術などは多大な投資の恩恵を受けるまでになっており、アメリカの国民のほとんどが、これらのサービスを提供 することが可能な病院のため、能力の高い医療従事者の粒もそろってきている。 提供者や施設の許容量が高くなったことから支出も大幅にふえた。このような 支出がチェックが入らないまま続いてしまうとGDPの大部分が医療で占められる ことになるのではないか、そしてないがしろになるのが教育や保障、通信とい った分野ではないかとも言われている。
このように PPSのメカニズムが実行し続けられ、医療支出をさらに軽減してい る。実際成功をおさめていると言える。

アメリカ 社会 保障
マネジドケアとは何か 1.マネジドケアとは
マネジドケア(管理医療)とは、「加入者に施されるサービスのコスト、医療 サービスの質、医療サービスへのアクセスを管理する多様なヘルスケアシステ ムの呼称で、医療サービスの適正化を図る一方でコスト削減を目指すシステム」 と定義されます。このシステムでは、医療費を支払う保険会社が医療機関と個別交渉し、医療の質を保ちつつも、なるべく安価な診療報酬で医療サービスを 提供する医療機関と契約を結び、消費者は提供されるサービス(医療機関)・ 保険料から保険会社を選別します。
2.アメリカにおけるマネジドケアの現状
マネジドケアはここ数十年の間でアメリカに急速に浸透し、それなりの成果を 上げている反面、様々な問題点も数多く認識されるようになってきています。
<良い面>
なによりも、医療費の高騰が沈静化された。 医療内容の標準化が図られ、医療供給の効率性と質の改善がみられた。 それまでコストを無視してきた病院が、効率性を重視する経営体質へと改善された。予防医療が普及し、健康維持を目指す各種教育プログラムが発達した。
<悪い面>
市場原理導入の結果、「割高な消費者」を排除する動きが生じてきている。 保険会社による診療内容制限に対し、診療の質の低下を訴える声が高まっている。 保険会社による診療内容への口出しが厳しくなり、医師のストレスが高まっている。 医療費の請求を始めとする事務処理費が膨大となっている。 予約に時間がかかる、電話の応対が悪いといったサービス面への不満が高い。
3.日本型マネジドケアの可能性

日本型マネジドケアの導入については、次のようなポイントが議論されています。
保険会社の改革
現在は社会保険診療報酬支払基金に限定している医療保険から、医療機関への 支払や審査を民間へ開放するなどの案。
診療内容の標準化ないし診療ガイドラインの作成
医療の標準化、診療ガイドラインの作成により無駄とされる医療を排除する。
診療成果の評価と情報開示の促進
成果の評価といった質に関する情報開示を促進することで、質に基づく競争を取 入れるといった考え方。しかし、議論のなかで「国民皆保険を前提としていつで も誰でもどの病院でも平等に受診できる」という社会的インフラを抜本的に変え るような案は聞かれません。これは皆保険が実現しておらず、自己のリスクの程 度に応じた医療保険を自ら選択するアメリカに比べて、すでに医療が国民の権利 として確立し、格差を認めることに対する抵抗が強い日本では、医療に関する平 等主義の原則を崩すのは望ましくないという認識がある為だと思われます。 日本型マネジドケアの導入の可能性があるとすれば、「基本的な平等主義を前提 に保険会社による逆選択を招くような市場競争を避けるための統制をした上で、 若干の競争的要素を加えることで質を維持した上での効率性を追求し、医療費高 騰の抑制を図る改革」と言えるでしょう。

参考文献

人件費以外の標準化・コスト削減プログラム(SERP)
山岡 幸雄のアメリカ情報 (5-31-99) PBMに関する考察
Medicare HMO Home Page
民間医療の導入
医療は高額である。より低コストの民間療法を入れる。質の低下。
アイベックス/オルタナティブメディスン
オルタナティブ・メディスン=自分の健康は自分で守る。
アメリカにおける統合医療への道
第2回ライフエンス学会シンポジウム 着実に進む東洋医療に対する評価
バイオエシックスと医療 (12)
病院での患者教育 木村利人 (早稲田大学人間科学部教授)