レセプトチェック

ver2009/2/20

from2007/10/24 By T.honda


画面でレセプトチェック
 特に老眼ですと大変目が疲れます。涙目となる。慣れるまで大変。チェックが雑にもなるきらいもあります。使用済み紙の裏印刷も考慮したほうが良いかもしれません。

みる場所はあくまで診療所
院長と言えど院内で見た方が無難。紛失等があれば厄介なことになります。

データの院外持ち出し
 外部保存は認められていますが内部でも外部でもガイドラインでかなり厳しい制限があります。
外部保存の場合
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1.記録媒体及び記録機器、サーバの保管は、許可された者しか入ることができない部屋に保管し、その部屋の入退室の履歴を残し、保管及び取扱いに関する作業履歴と関連付けて保存すること。
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紛失の場合はただちに届出必要
 ガイドラインにそっていなければ、個人情報保護法違反は問われます。


レセプトチェック
1)支払基金の用意した無料の受付事務点検ASPが使える
2)自院のレセコン本体で行う
3)外部ソフト

受付・事務点検ASPについて
 オンライン請求ではレセプトの事前チェックができます。無料の支払基金の事務点検プログラムを利用して、患者氏名の記録漏れなど事務的な誤りがあるレセプトを事前に確認でき、速やかな修正を可能とするサービスです。不備のあるレセプトデータを事前にチェックし、修正のうえ、当月のうち(12日まで)に請求することができます。
http://www.kokuho.or.jp/general/online_tenken_asp_20070315.pdf

自院でのレセプトチェック
1)ルールを決めてチェックできるようにする
 レセコンにあらかじめ搭載されている機器も多い。メーカに確認してください。たとえばORCAなどでは自院で独自ルールを設定できます。

病名もれチェック
 骨塩定量を行ったら骨粗鬆の病名がついているか
適応チェック
 メチコバールを使ったら末梢神経障害がついているか
チェックリストの例
http://www.hakuihp.jp/hakuinew/byouinan/ijika/naisei/naisei.html

その他様々なレセプトチェックソフトがあります。

ソフト



レセプトビューワー
機種依存ないものでE-Rezept2というフリーソフトがあります。各種レセプトチェックソフト、たとえばレセプトチェッカーですとチェックも出来て一石二鳥か。

レセプト電算化ファイル閲覧ソフト「E-Rezept2」(フリーソフト)
http://www4.ocn.ne.jp/.soft-g/e-rezept/index.html
E-Rezept2はフリーソフトであり無料で使用できる。
[レセプト電算化ファイル(RECEIPTC.UKEファイル)の出力]
 上記のチェックソフトを使用するためには、レセプト電算化ファイル(以下レセ電ファイル)の出力と保存が最低限必要である。レセ電ファイル出力が可能であればレセコン・電子カルテの機種は問わない。レセコン・電子カルテから出力したレセ電ファイルをPC上でチェックソフトが読み込んで機能する。特に院外処方を行う医療機関では院外処方薬剤も含めた仮レセプトのレセ電ファイル出力ができないと、処方薬剤のレセプトチェックはできない。

レセプトチェッカー:有料;本田考也先生作;長崎保険医協会監修
レセプトチェッカー
http://sfk-med.com/rc/index.html
8,400円(9.450円 ※消費税込み)
薬価収載されている約17000種類の薬剤に加えて、保険適応の検査・画像診断約1500種類についても適応チェックデータマスターを装備しました。都道府県ごとに異なるローカルルールについては学習機能で対処します。どうぞご活用下さい。
ORCA対応バージョンの名前はKOALA
Kindly and Operative Appli Linked with orcAの略で、名付け親は、宮崎の石坂裕司郎先生です。ORCA以外のレセコン、電子カルテでもレセ電算機能をもっていればメーカーを選ばず対応できます(Standardバージョン)。試験運用期間中の「利用者の声」は上記HPの中に掲載しました。デモ版はレセ電算、ORCAの有無にかかわらず、Windowsマシンであれば、どなたでも体験いただけます。
ダウンロードサイトは
http://sfkmed.com/rc/demo/RCDemo.zip
インストール&操作説明は
http://sfkmed.com/rc/demo/

その他


その他のソフト
レセプトチェックの工夫
http://d.hatena.ne.jp/hhk-kenkyu/20081105/p1

レセプト博士
http://www.nttdata.co.jp/release/2002/103100.html
マイティーチェッカー
http://www.tais.co.jp/products/01_mc2/index.html
レセプトチェックソフト「レセ電ビューア」(Windows95/98/Me / ビジネス)
http://www.vector.co.jp/soft/win95/business/se345222.html
フリーの外来用レセプトチェックソフト
http://download.goo.ne.jp/software/category/win/business/medical/

実際


実際の審査はどうなる
http://www.orth.or.jp/medical/2007/receipt/online.pdf

保険者機能強化


基金のレセプトチェック項目
支払い基金のチェック内容
http://www.ntrak.jp/img/page5/aspika.pdf
 おもに資格確認ですが331項目あります。これが全数処理でより精密になる。事務点検による審査の精密化。当然現在の審査以上にはできる
「全数」統計処理で標準偏差よりはずれる傾向診療、濃厚診療は容易にチェックできる。
現在の審査の縦覧点検はせいぜい重点で「抽出」したレセプトで3ヶ月が限度。たとえばDMで特定の薬剤が比率であまりにも多すぎる。治療がおかしいのではないかなどということも可能にはなる可能性がある。

詳論


以下の様々なうごきと緊密に結びついて、総合的なシステムが構築されつつあります。
1)日本の管理医療(IT化の光と影)http://www.orth.or.jp/seisaku/syutyou/managedcare.html
2)日本版マネジドケア:日本における管理医療のための総合システムデザイン。
3)国家医療情報ネットワーク「NHIN」データベース化
4)社会保障カード:データ一元管理の方策
5)レセプトオンライン化:保険者機能強化
6)疾病管理プログラム:患者管理強化
7)総合医について:患者管理強化と開業医の管理強化
8)専門医制度と報酬:成果主義批判:専門医制度の確立による、医師の階層化と管理強化


a)レセプトオンライン化の問題点:日医見解、安全コスト、保険者機能強化
b)ICD10:標準病名とワープロ病名、対応ソフト、査定問題、適応外処方
c)レセプトチェック:対応ソフト、受付事務チェックASP
d)オンライン化と回線:回線、IP−VPN、回線とPCの接続方法、ORCA
e)レセコン未導入医療機関の救済策代行入力、クリアリングハウス事業


参考文献
○診療録等の保存を行う場所について〔医師法〕(平成14年3月29日)(/医政発第0329003号/保発第0329001号/)(各都道府県知事・各社会保険事務局長あて厚生労働省医政局長・厚生労働省保険局長通知)
医師法(昭和23年法律第201号)第24条及び歯科医師法(昭和23年法律第202号)第23条に規定する診療録については5年間これを保存しなければならないこととされるなど、診療を行った際に作成される記録等については、法令上、一定期間の保存義務が課せられているものがある。
その保存を行う場所については、これまで明示されていなかったが、これらの記録等が診療の用に供するものであり、必要に応じて直ちに利用できる体制の確保が求められること、取り扱われる情報を保護する必要性が高いこと等から、診療を行いこれらの記録等を作成した病院、診療所等とするものと解されてきたところである。

(1) 搬送時や外部保存を受託する機関の障害等に対する真正性の確保
@ 委託元の医療機関等、搬送業者及び受託機関における可搬型媒体の授受記録を行うこと。可搬型媒体の授受及び保存状況を確実にし、事故、紛失や窃盗を防止することが必要である。また、他の保存文書等との区別を行うことにより、混同を防止しなければならない。

第2 診療録等の外部保存を行う際の基準
1 電子媒体により外部保存を行う場合
(1) 「民間事業者等が行う書面の保存等における情報通信の技術の利用に関する法律等の施行
(3) 個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号。以下「個人情報保護法」という。)等を遵守する等により、患者のプライバシー保護に十分留意し、個人情報の保護が担保されること。
(4) 外部保存は、診療録等の保存の義務を有する病院、診療所等の責任において行うこと。また、事故等が発生した場合における責任の所在を明確にしておくこと。
可搬型媒体の耐久性の経年変化については、今後とも慎重に対応していく必要があり、また、媒体あたりに保存される情報量が極めて多いことから、媒体が遺失した場合に、紛失したり、漏洩する情報量も多くなるため、より慎重な取扱いが必要と考えられる。
なお、診療録等のバックアップ等、法令で定められている保存義務を伴わない文書を外部に保存する場合についても、個人情報保護の観点からは保存義務のある文書と同等に扱うべきである。

○民間事業者等が行う書面の保存等における情報通信の技術の利用に関する
法律等の施行等について〔医療法〕(平成17年3月31日)
(/医政発第0331009号/薬食発第0331020号/保発第0331005号/)
医療情報システムの安全管理に関するガイドライン
平成17年3月厚生労働省
@ 医療情報システムに格納されている電子データ
(a) 権限のない者による不正アクセス、改ざん
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(b) 権限のある者による不当な目的でのアクセス、改ざん
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(c) コンピュータウイルス等の不正なソフトウェアによるアクセス、改ざん
B データを格納した可搬型媒体等
(a) 可搬型媒体の持ち出し
(b) 可搬型媒体のコピー
(c) 可搬型媒体の不適切な廃棄
(d) 非可搬型媒体(ハードディスクを搭載したパーソナルコンピュータ等(以下、PC等という。)の不適切な廃棄
6.3 組織的安全管理対策(体制、運用管理規程)

C.最低限のガイドライン
1.個人情報が保存されている機器の設置場所及び記録媒体の保存場所には施錠すること。
2.個人情報を入力、参照できる端末が設置されている区画は、業務時間帯以外は施錠等、権限者以外立ち入ることが出来ない対策を講じること。ただし、本体策項目と同等レベルの他の取りうる手段がある場合はこの限りではない。
3.個人情報の物理的保存を行っている区画への入退管理を実施すること。
・入退者には名札等の着用を義務付け、台帳等に記入することによって入退の 事実を記録すること。
・入退者の記録を定期的にチェックし、妥当性を確認すること。
4.個人情報が存在するPC等の重要な機器に盗難防止用チェーンを設置すること。
5.離席時にも端末等での正当な権限者以外の者による窃視防止の対策を実施すること。

D.推奨されるガイドライン
(2) 不適切な保管・取扱いによる情報の滅失、破壊の防止
1.記録媒体及び記録機器、サーバの保管は、許可された者しか入ることができない部屋に保管し、その部屋の入退室の履歴を残し、保管及び取扱いに関する作業履歴と関連付けて保存すること。
2.サーバ室には、許可された者以外が入室できないように、鍵等の物理的な対策を施すこと。 3.診療録等のデータのバックアップを定期的に取得し、その内容に対して改ざん等による情報の破壊が行われていないことを検査する機能を備えること。なお、改ざん等による情報の破壊が行われていないことが証明された場合は、元の情報が破壊された場合にその複製を診療に用い、保存義務を満たす情報として扱うこととする。

○診療録の保存について
(昭和二六年三月二〇日)(医収第一七二号)
(新潟県知事あて厚生省医務局長回答)
照会
医師法第二十四条第二項及び歯科医師法第二十三条第二項の規定により保存しなければならない診療録を災害(火災等)により消失した場合及び紛失したようなときは如何なる措置を執るべきか、又同法違反として罰則の適用を受けることになるものか至急御回示願いたく照会いたします。
回答三月七日医第三四○号をもって照会の右のことについては、自己の責に基かない事由による亡失は、保存義務違反の違法性を阻却するものと解すべきであろう。但し、この場合においても、その旨の届出をなさしめるよう指導願いたい。