診療報酬の配分について
平成21年12月17日
勤務医と開業医の収入を平準化すれば、診療所の経営は維持できない
1)開業医は、収入から、借入金返済、設備維持費などを捻出している。よって勤務医と開業医の間で、医師給与を「手取り」で単純に「平準化」した場合、診療所の経営維持は望み難い。
2)無床診療所では初診料と再診料は、整形外科などの無床診療所では、30%近くあり経営に影響が大です。また零細な所ほど、全体の収入にしめる割合が大きい。よって単純に再診料を下げれば、規模が零細な所ほど、経営が立ち行かなくなります。
3)経営状態の把握には、単に収支差益を比較するだけではなく、各種経営指標、特に損益分岐点と、経営安全率をみるべきである。整形外科は他科よりも、経営安全率は低く、損益分岐点は100を越していて、赤字であり、危機的状況である。
各論
初診料と再診料の収入にしめる割合
診療所は、病院と比べ「初・再診」「医学管理等」「処置」の割合が高く、「検査」「画像診断」の割合は低くなっています。最新の平成20年度では初診料と再診料の収入にしめる割合は、病院では10.5%。診療所では18.7%です。医学管理料とあわせれば病院は14.9%。診療所は30.2%です。つまり外来診療の収入の3割を占める。これは科によっても違います。投薬や処置の少ない科では、初診料と再診料で収入の3割を越します。
整形外科医療機関の診療行為別点数(2008年10−12月)日本臨床整形外科学会
整形外科では処置や検査が少ないので収入の30%を越します。初診料と再診料、特に再診料への経営依存が高いといえます。
零細な所ほど検査や処置は少ないわけで、収入にしめる初診料と再診料の比率は上がります。
整形外科医療機関での初再診料の占める割合(2008年10月-12月平均) |
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日本臨床整形外科学会 |
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500万以下 |
500万ー1000万 |
1000万以上 |
診療所(無床) |
32% |
32% |
28% |
診療所(有床) |
31% |
31% |
29% |
病院(200床未満) |
21% |
31% |
17% |
病院(200床以上) |
0% |
0% |
20% |
低医療費政策による医療費抑制
診療報酬は主に「医業経営実態調査」と「労働経済指標」などを参考に改定されていますが、1980 年代以降、給与や消費者物価指数に比較して、公的医療費の抑制が顕著になっています。1981 年を100 とした場合の現金給与総額指数(30 人以上で一般・パートを含む)は2008 年には142.49%、同じく消費者物価指数は126.18%になっていますが、診療報酬総枠改定率は、97.54%にまで落ち込んでいます。
特に2001 年に発足した小泉内閣以降、2002 年(▲ 2.7%)、2004 年(▲ 1.05%)、2006 年(▲ 3.16%)、2008 年▲ 0.82%と、4回連続でマイナス改定が行われました。これにより2002 年から2009 年までの8年間に失われた国民医療費は、13 兆円を超えています。
保険診療の充実で、医師も患者もともに喜べる医療を:2009年10月 全国保険医団体連合会 作製資料より引用
医業経営実態調査
1)国公立病院は赤字で、地域の中核医療やへき地医療を担うなど、経営困難な状況にあることも事実ですが、一方で、国公立病院の看護職員の給与は民間個人病院の1.2〜1.4倍、事務職員の給与は1.8〜2.0倍です。
2)実調においては、損益分岐点比率は一般病院105.2%(医療法人は96.6%)、一般診療所(医療法人)93.8%、また、日医が「TKC医業経営指標」を基に計算したところ、2008年度の損益分岐点比率は病院94.9%、診療所95.0%であったとし、病院だけではなく、診療所の経営も危機的状態にあることは明らかです。(日医)
損益分岐点比率
財務省の「法人企業統計」から計算すると、損益分岐点比率は、大企業で75.1%、
中小企業で91.1%である(図3-1)。また産業別では、ライフライン産業である
電気業が70.8%、ガス・熱供給・水道業が89.1%であるが、医療・福祉は95.9%
である。医療・福祉の損益分岐点比率95.9%は、収入があと4.1%超減少すれば
赤字に転落する水準であり、事業環境の変化(患者数や単価の変化)にきわめ
て弱いことを示している。
3)医業経営実態調査は信頼性が低い
例数があまりにも少ないために年度により変動が大変大きい。整形外科診療所のデータの変動が大きすぎる
整形外科・無床診療所の「医業収入」、「医業費用」、「収支差額」は平成15年、17年、19年の結果と比べると、21年の値だけ異常に大きい。診療所全体の値と比べても、15年〜19年は近い値であったのが、21年のみ大きく乖離している。平成20年の診療報酬改定では、整形外科が増収となる改定はなかった。実態調査の対象となる整形外科診療所の数が、40施設前後と、かなり少ないので、対象となった診療所に偏りがあると、結果に大きな変動が生じてしまう。以上より、平成21年の結果は、対象となる整形外科診療所の偏りによると推測されるので、結果の信頼性について再検討が必要である。
無床診療所(個人)整形外科 |
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整形外科 |
15年 |
17年 |
19年 |
21年 |
医業収入 |
7224 |
8048 |
6846 |
10791 |
介護収益 |
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207 |
医業費用 |
4708 |
5573 |
4461 |
7375 |
収支差額 |
2515 |
2476 |
2385 |
3622 |
施設数 |
39 |
33 |
39 |
40 |
参考文献
1)第17回医療経済実態調査(平成21年6月実施)の問題点
http://www.docbj.com/iryohi/2009/
2)医業経営実態調査H20年6月
http://www.mhlw.go.jp/shingi/2009/10/s1030-6.html
3)機能別集計等
http://www.mhlw.go.jp/shingi/2009/10/dl/s1030-6i.pdf
4)収入は平均値と中央値で順位が異なる
平均は一部の金額が大きい所に影響される。中央値は中央値はほとんど変わらない。医業経営実態調査では整形外科(個人、入院なし)は医業収益では10791千円/月だが、中央値では8441千円に、損益差益は3622千円/月が中央値では2521千円となる。
参考:第151回中央社会保険医療協議会総会資料2009年11月18日
http://wwwhaisin.mhlw.go.jp/mhlw/C/?c=145045
○ 医療経済実態調査に係る意見について資料(総−1)
http://www.mhlw.go.jp/shingi/2009/11/dl/s1118-7b.pdf
5)単月であり季節変動の影響を考えていない
整形外科は6月が一番レセプト件数が多い。6月の調査では、整形外科に不利になる。皮膚科、眼科も6月に多い。
各科の季節変動 整形外科は6月に患者が一番多い
http://www.docbj.com/iryohi/2009/kisetu.html
6)TKCで比較すれば整形外科は突出はしていない。
TKCの解析とは損益差額は、税引前当期利益とほぼ一致するのでこれで比較する。
TKCは規模の大きい診療所のデータである。その前提で、たとえば無床診療所で院内処方では整形外科は2195万円であり、内科、小児科と同程度(図2.5.9)。むしろ低いほうである。また無床診療所で院外処方では整形外科は3357万円である。しかし、眼科より低く、小児科と同程度であり、突出はしていない(図2.5.10)。かつ整形外科は減収が続いている
7)JCOA調査によれば、整形外科の無床診療所の損益差額は実調よりかなり低い
損益差額差額(税引前当期純利益)のJCOA調査と実調の平均値の比較(平成21年6月)では、厚労省の医療経済実態調査より、JCOA調査の方が例数が多い。平成21年12月3日施行の「日本臨床整形外科学会医療経済実態調査」JCOAによれば、個人無床診療所と法人の無床診療所の平均値では個人無床の平均値の乖離が著しい。150万/月近い差である。JCOA調査では平均値でも204万円/月である。なお、法人の場合は実調より若干高いが、差は約20万/月である。
個人立と法人医療機関の違い
「個人立診療所」の場合には、給与費に院長報酬は含まれない。損益差益(税引前利益)の中から、事業にかかわる税金(所得税、地方税など)や借入金の返済を行い、残りが、退職金相当額を含む院長所得になる。一方「法人」の場合は、院長報酬は給料となる。このように法人と個人では給与費の意味合いがまったく異なる。なお概ね個人立の診療所は法人に比較して零細な医療機関である。
勤務医と個人開業医の「手取り年収」による比較(日医総研)
平均手取り年収は、個人開業医が10,667 千円、勤務医師が8,043 千円であった。
極端な差があるわけではない。また他の業種に比しても多いともいえない。
個人開業医の手取り年収を調査した結果は、平均1,067 万円、最も高い55〜59歳でも1,469 万円であった。また、全体の57.7%が手取り年収は1,000 万円以下であり、一方、2,000 万円を超える人は13.8%にとどまっていた。
給与所得者と経営者の単純な比較は、意味がない。
両者の年齢構成が大きく異なることは構造的に避けがたい。実際に、勤務医師の平均年収を引き下げているのは30 歳代の医師であるが、個人開業医の中には30 歳代の医師はほとんどいない。このようなことから、医師のキャリアパスを無視した平均同士の単純な比較は、極めて不適切であり、大きな誤解を招いている。
個人開業医の手取り年収を勤務医師と比較すると、45〜49 歳で56 万円高く1.05 倍、50〜54 歳で216 万円高く1.2 倍、55〜59 歳で264 万円高く1.2 倍であった。
診療所開設者の年収に関する調査・分析(2006 年分)より引用
−日本医師会 診療所に関する緊急調査−
http://www.jmari.med.or.jp/research/summ_wr.php?no=367
病院と診療所の外来医療
1)外来医療費は大学病院の伸びが著しい。他は低く押さえられている。
2)患者の受診抑制は著明であるが、病院集中は改善してきている。
3)大学は規模が大きい為、患者数、受診日数は診療所より大きい。
整形外科の医療費は低く押さえられている
高齢化の進展に伴い整形外科の医療費は若干伸びてはいますが、最近は低く押さえられています。
整形外科は、リハビリのために他科より、スタッフ数が多く、リハ室の存在のために、診療所面積が大きくなる。内科などに比較すれば、規模が大きい。粗収入は多いが、人件費と借入金が他科より多いために、経営安全率は低い。手取り収入も低い。また診療単価が安いために、患者数減が経営に直結する。不況による受診抑制、過当競争もあり、一施設あたりの患者数は減ってきている。諸経費増、診療報酬抑制もあり、損益分岐点も悪化して、内科等に比べればハイリスクハイリターンからハイリスクローリターンの業種になりつつあるといえる。
1)整形外科の診療所数は増加してきている。ただし内科の1/5である。
2)整形外科は診療所の規模が大きい
リハビリがあるために、他科特に内科等に比較して規模(スタッフ数、患者数)が大きい。1施設当たりの医療費は大きくなる。近年医療費の伸び率は押さえられている。そのために経営安全率、損益分岐点いずれも徐々に厳しい状況になってきている。
3)整形外科の患者数は内科より著しく少ない
整形外科の患者数は、全体では内科よりは著しく少ないが、一施設あたりでは内科よりは多い。高齢化社会を反映して整形外科全体では患者数は増えているが微増である。一診療所あたりでは整形外科診療所数が増えているために減ってきている。
4)整形外科の一日あたりの医療費は最低である。
他科、特に内科と比較しても平均単価は低いために、一日あたりの医療費は最低である。以下の表24−1で3452円は無床整形外科単価にしては高い。いささか疑問であるが入院外であり母集団も異なるし、平均と中央値の差かと思われる。
5)整形外科は他科に比し受診日数が多い。
これは規模が大きいために内科等より、患者数が多い。再診回数が多いことによると思われる。
より詳しくは別文である「整形外科の医療の特徴」を参照ください。
平成20年度医療費の動向より引用
http://www.mhlw.go.jp/topics/medias/year/08/index.html
2009年4〜6月の医療費の動向について
2009年4〜6月の医療費の対前年同期比がプラス3.9%であり大学病院、公的病院、大規模病院では、2008年の診療報酬改定以降、1日当たり医療費(ほぼ診療報酬に相当)が、通算で約10%上昇していた。一方、診療所については、1日当たり医療費は、内科がプラス4.0%、外科プラス3.5%であったが、小児科はプラス2.1%、産婦人科プラス1.4%と、内科や外科ほどには伸びなかった
整形外科の最近5年間の医業収益の推移
平成 18 年の医業収益の一時的な増加を除くと、趨勢としては、厳しい経営状態にあります。特に留意すべき点は、「損益分岐点医業収益高」が趨勢的に増加傾向にあることです。総じて、医業収益が伸び悩むなかで、主として限界利益率が減少しています。即ち、変動費である薬品、材料、委託費などの経費が増加傾向にあります。
主な指標の 5 年間の推移と分析
http://www.clinic.tkcnf.or.jp/b/b03/img/img_b0400_01.jpg
整形外科診療所の特徴
医業経営実態調査(平成21年6月) |
全科 |
内科 |
外科 |
整形外科 |
施設数 |
510 |
244 |
22 |
42 |
医業収益(千円) |
6904 |
6742 |
6615 |
10869 |
給与比率% |
26.4 |
25.3 |
31.3 |
29.4 |
この表は最新の医業経営実態調査によるものですが、例数がたった42例で、TKCより少ない。定点ではないなど、様々な問題が指摘されています。またTKCも一定規模以上の無床診療所と思われますので、母集団の片寄は有ります。零細な医療機関のデータは必ずしも反映はしていないと思われます。
TKCの個人立の無床院外診療所でのデータ
M-BAST |
平成21年指標版(平成20年4月ー平成21年3月版) |
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経営分析 |
個人立、無床、院外処方 |
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診療科 |
全診療科 |
内科 |
外科 |
整形外科 |
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対象医療機関数 |
1376 |
581 |
67 |
89 |
|
平均従業員数(人) |
6.9 |
6.6 |
7.7 |
10.8 |
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一医療機関当り平均医業収益高(千円) |
82241 |
79172 |
90090 |
109640 |
|
給与比率% |
27.1 |
26.4 |
29.8 |
31.4 |
|
経営安全率% |
41.4 |
41.1 |
34.9 |
37.9 |
|
1)整形外科は医業収益が多いが、これは診療所の規模が大きいためです。診療単価は低い。一日あたりの医療費は科別では最低です。再診回数が多いために結果的に増えている。しかし患者数は受診抑制や過当競争により一施設あたりでは減ってきています。
2)整形外科は他科より従業員数及び人件費比率が高い
他科より、スタッフ数が多いのは、リハビリを行うためです。同時にリハ室の確保のために初期投資額(借入金)も多いことになります。経営安全率が低下します。
整形外科は規模が大きいが、他科に比し人件費率や借入金が多いために経営安全率は低い。また損益分岐点もM-BAST最新版平成21年指標版によれば、黒字医療機関で102.4であり100を越して危機的状況にある。ちなみに全診療所では101.9である。
まとめ
1)競争の激化による一施設当りの整形外科の患者数の減少
高齢化社会を反映して、整形外科医療費総額は若干増えていますが、一診療所あたりの金額は減ってきています。原因は、不況やインフルエンザの蔓延による受診抑制、整形外科診療所数の増加や 介護保険事業の通所サービス、柔道整復師増など、他業種との競合などが考えられます。
2)経営安全率が低い。損益分岐点も悪化している。
また、整形外科診療所は一般的に内科診療所より、規模が大きく、駐車場やリハビリ室などのための初期投資額(借入金)やスタッフ数=人件費率が他科より多いために、整形外科診療所の経営効率は、他科より低い。諸経費増で損益分岐点も悪化している。
3)手取り収入は少ない。科別では最低に近い。
高齢者が多いために整形外科では、収入に占める再診患者割合が高いわけですが、内科よりも検査や処置の単価が安いため、患者 1 人当り医業収益がかなり低くなっています。一日あたりの施設医療費も科別では最低です。かつ人件費や借入金が多いために、結果として他科より手取り収入も低くなっています。科別では外科についで低い。
より詳しくは以下を参照ください
1)整形外科医療の現状
http://www.orth.or.jp/seisaku/siryou/kaitei/h21/genzyou2009.html
http://www.orth.or.jp/seisaku/siryou/kaitei/h21/genzyou2009.doc
2)診療報酬の配分について 2009年11月16日
http://www.orth.or.jp/seisaku/siryou/kaitei/h21/haibun2010.html
http://www.orth.or.jp/seisaku/siryou/kaitei/h21/haibun2010.doc
3)整形外科の医療の特徴2009年11月16日
平成20年度医療費の動向平成21年6月より
http://www.orth.or.jp/seisaku/siryou/kaitei/h21/tokutyou2009.html
http://www.orth.or.jp/seisaku/siryou/kaitei/h21/tokutyou2009.doc
4)財政中立について 2009年11月16日
http://www.orth.or.jp/seisaku/siryou/kaitei/h21/zaisei1.html
http://www.orth.or.jp/seisaku/siryou/kaitei/h21/zaisei1.doc
5)第17回医療経済実態調査(平成21年6月実施)の問題点
整形外科診療所のデータの変動が大きすぎる
http://www.docbj.com/iryohi/2009/
参考文献
1)TKC;診療科別の経営動向とその対策(3)【整形外科診療所】
http://www.clinic.tkcnf.or.jp/b/b03/b0400.html
2)中医協・医療経済実態調査の分析 2009 年 11 月 5 日社団法人 日本医師会
http://dl.med.or.jp/dl-med/teireikaiken/20091105_2.pdf
3)M-BAST 速報値からみる平成20年度診療報酬改定の影響
http://www.clinic.tkcnf.or.jp/b/b03/b0402.html
4)診療所開設者の年収に関する調査・分析(2006 年分)
−日本医師会 診療所に関する緊急調査−
http://www.jmari.med.or.jp/research/summ_wr.php?no=367
5)No.151 診療所医師の診療時間および診療時間外活動に関する調査結果(2007 年7 月実施)
http://www.jmari.med.or.jp/research/summ_wr.php?no=362
6)2008年度診療報酬改定後の医療費の動向分析
http://www.jmari.med.or.jp/research/summ_wr.php?no=410
7)2008年4月の診療報酬改定の影響について
http://www.jmari.med.or.jp/research/dl.php?no=387
8)開業動機と開業医(開設者)の実情に関するアンケート調査
http://www.jmari.med.or.jp/research/summ_wr.php?no=413
9)赤字民間医療機関のマネジメント上の課題 -2007年度の決算データから-
http://www.jmari.med.or.jp/research/dl.php?no=395
赤字民間医療機関は、黒字民間医療機関に比べて、その事業規模に比し大きな
借入れを抱えており、財務の安全性においても課題がある。また、借入金の問
題を含む財務の安全性の問題は、診療所に比べて病院の方が深刻である。
10)地域から診療所が消える日(初診料再診料) ver2009年10月27日
http://www.orth.or.jp/seisaku/siryou/kaitei/h21/kieru.html
11)平成21年11月11日中央社会保険医療協議会診療報酬基本問題小委員会資料
http://wwwhaisin.mhlw.go.jp/mhlw/C/?c=144765
資料(安達委員提出資料1)(PDF:61KB)
医療経済実態調査における個人医療機関の収益について
http://www.mhlw.go.jp/shingi/2009/11/dl/s1111-5j.pdf
資料(安達委員提出資料2)(PDF:141KB)
中医協 医療経済実態調査の分析2009円11月5日日本医師会
http://www.mhlw.go.jp/shingi/2009/11/dl/s1111-5k.pdf
12)第26回中央社会保険医療協議会診療報酬改定結果検証部会資料
http://www.mhlw.go.jp/shingi/2009/11/s1110-5.html
平成20年度診療報酬改定の結果の検証について
13)平成20年度診療報酬改定の結果の検証について
行政刷新会議の「事業仕分け」について
http://dl.med.or.jp/dl-med/teireikaiken/20091118_1.pdf
14)TKC医業経営指標に基づく動態分析の概要−2008年4月〜2009年3月期決算―について
社団法人 日本医師会(2009 年11 月18 日 定例記者会見)
http://dl.med.or.jp/dl-med/teireikaiken/20091118_2.pdf