発熱外来

2015/1/8本田整形外科クリニック本田忠


○季節性インフルエンザと発熱外来
○発熱外来一般


季節性インフルエンザと発熱外来
 季節性インフルだから一般外来でよいということにはならない。ただ患者数が多いから一般外来になっているだけではある。本来はここらも発熱外来の拡大=大部屋で対処すべきなんでしょう。
発熱外来=個室化だと到底対応はできない。
発熱外来も患者数が多ければ大部屋と個室と2つ作る必要ありということになるのか。
診療所の機能のアップということにはなる。コストはかかるから既存は無理であろうが。。
院内感染では死亡例も

インフル:病院内で31人感染、患者1人死亡静岡
毎日新聞2015年01月07日21時20分
http://mainichi.jp/select/news/20150108k0000m040120000c.html
季節性インフルエンザ院内感染対策
http://www.med.osaka-u.ac.jp/pub/hp-infect/file/manual/e-8ingai.pdf
外来での対応
・発熱、咳などの上気道症状のある患者には、サージカルマスクを着用させ、個室に隔離する。(個室がない場合は感染制御外来を使用する)
・優先診療により、インフルエンザ抗原検査を行う。
・サージカルマスクを着用させ、診察後は院内を歩き回ったりしないよう、速やかに帰宅させる。
院内感染対策マニュアル(2010年版)-東京都 http://www.metro.tokyo.jp/INET/OSHIRASE/2010/10/DATA/20kat700.pdf
*インフルエンザの流行時には、発熱、咳などの症状を有する患者は、他の患者と接触する機会をなるべく少なくする工夫が必要です。施設の構造上の制約も受けますが、空間的・時間的に接触をさける工夫をお願いします。(事前連絡時における受診時間帯の指定等)
1外来患者・来院者に咳エチケットや手洗いの励行を呼びかけているか。
2咳やくしゃみなどの症状がある場合は、マスク着用を促しているか。
3咳やくしゃみを手で覆った場合は、手洗いをするよう促しているか。
4感染症流行時には、有症状者の待合・動線を分ける工夫をしているか。
5感染症流行時には、有症状者の診察時間帯を分ける工夫をしているか。
6感染症患者・保菌者の場合の隔離等の配置管理の説明を行っているか。
隔離の理由・必要性
7感染症患者・保菌者の場合の面会制限について説明を行っているか。
8感染症流行時の面会は、必要な範囲内に控えるよう呼びかけているか。
感染症患者以外の面会も
9建物入口付近、待合室等でのポスター掲示などを行っているか。
10エレベーター内に見舞客等向けのポスター掲示を行っているか。
11トイレ・洗面所出口付近において、手洗い励行の掲示を行っているか。
12手洗い方法についてイラスト等を用いて分かりやすく説明を行っているか。
13患者・家族等への教育のための印刷物の作成・配布は行っているか。
14建物入口付近などに擦式消毒薬等の設置を行っているか。病棟入口等も配置
15ノロウイルス等の対策には、手洗いが必要であることを説明しているか。
アルコール消毒効果薄
日本感染症学会提言2012
「インフルエンザ病院内感染対策の考え方について(高齢者施設を含めて)」
http://www.kansensho.or.jp/influenza/1208_teigen.html
4.陰圧室の必要はありませんが、大部屋の使用も考えましょう
インフルエンザの流行が、飛沫核感染によって成立している可能性も考慮すべきではありますが、現実的にその確率は低く、飛沫感染と接触感染が主体と考えてよいでしょう。したがって、陰圧室に隔離する必要はありません。しかしながら、インフルエンザ感染・発症者が未発症の他の患者と直接に接触することを避けるのが重要です。そのため、多数のインフルエンザ患者が発生した状況では、インフルエンザ患者を集め大部屋に収容することも対応として考えましょう。
「院内感染対策をめぐって」
http://www.med.or.jp/anzen/innaikansen.html
インフルエンザ施設内感染予防の手引き-厚生労働省
http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou01/pdf/01d.pdf
医療提供の場
・入所施設などにおいて患者が発生した場合には、可能な限り個室での医療提供が望ましい。
・この場合、患者本人を個室に移動させるか、同室者を他室に移動させて患者の居室を個室状態にする方法が考えられる。但し、移動させる入所者が感染していないことを確認すること。(これまで、移動させた居室でさらに感染が拡大するという事例に関する報告もあり、十分慎重に配慮することが望ましい。)
・感染拡大を防ぐために、インフルエンザ患者を同一の部屋に移動させることも、一つの方法として検討する。
・インフルエンザ流行期には、可能な限り施設内に空室の個室を用意しておくことが望ましいが、やむを得ず個室を用意することができない場合においては、患者とその他の患者をカーテン等で遮蔽をする、ベッド等の間隔を2メートル程度あける、患者との同室者について、入居者の全身状態を考慮しつつ、不織布製マスクの着用、手洗い、うがい等の感染防止対策を行うように指導する。
医療機関における院内感染対策マニュアル作成のための手引き
https://www.nih-janis.jp/material/material/Ver_5.0本文070904.pdf
4飛沫感染、空気感染で伝播するウイルス等
4.1麻疹、水痘、インフルエンザ、SARS等、飛沫感染や空気感染で伝播拡散する病原体による院内感染には、伝播様式に応じた感染予防策を実施する。(IVA)
4.2外来では、疑似患者については、トリアージを行う。(IIIA)
4.3空気感染の感染源となりうる患者を入院させる場合は、陰圧空調の個室に収容する。(IVA)
4.4SARSについては、疑似患者の段階で、「患者」とみなして必要な法的手続きと感染拡大防止策を講じる。(IVA)


発熱外来一般
 駐車場の利用や個室化が必須
http://www.mhlw.go.jp/kinkyu/kenkou/influenza/hourei/2009/07/dl/h0709-01b.pdf
1)発熱患者が診療所へ電話にて受診の相談をする。
2)直接来院した発熱患者は自宅もしくは車内等で待機させる。
3)電話による問診で必要な疫学・臨床情報を得ておく。
4)発熱外来の時間帯に電話で呼び出して診療する。
5)診察終了後に次の発熱患者を呼び出す。
6)院外処方とし、薬局へは本人以外が受け取りに行くよう指導。
隔離室
http://clinic-conf.com/?cat=5
「隔離室について」。
(入りやすい雰囲気)
子供は隔離室に入るのを嫌がるようで、出来るだけ、楽しく、入りやすい雰囲気にしておく方が良いということであった。「“隔離される患者さんの気持ち”も考えてデザインしよう!」…と、言うことである。キャラクターなどを置くと入りたがる傾向にあるが、デメリットとして、一度入ると、隔離患者ではないのに子供が入りたがったり、キャラクターグッズによる感染などの心配もあると言うことである。尚、キャラクターを天井におくと、ベッドに横になってくれやすいとのことであった。
(窓)テナント物件では難しい話であるが、窓があると、比較的、閉鎖感や隔離感が無くなるということであった。逆に暗い部屋は、子供が怖がるということであった。窓がない場合は、色使いを明るくする工夫も必要だとのこと。窓があれば、中で嘔吐された時の換気にも役立つということであった。目の前で吐かれたり、臭いが残っていることは、子供にとって、恐怖感を与えるようだ…と言うことであった。
(隔離室の数)隔離室の数は、出来れば複数欲しいということであった。インフルエンザなどが、流行ると一室では足りない場合が多いとのことであった。


診察空間をブース化する
気流で感染防御を実現したクリーンブース 新型インフルエンザ対策の発熱外来での活用を想定
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/all/special/pandemic/topics/200903/509695.html
発熱外来での利用を想定しているクリーンブース「バリフロー」(仙台市内のある病院で撮影)
 高砂熱学工業と国立病院機構仙台医療センターは共同で、気流を制御することで感染防御を実現したクリーンブース「バリフロー」(写真)を開発し、このほど製品化にこぎつけた。新型インフルエンザ対策の柱の1つである発熱外来での利用を想定している。
プレハブ
http://www.nisseibuild.co.jp/use/hospital/index.html
その他
http://www.kajima.co.jp/tech/healthcare/safety/nosocomia_infection/index.html


テントカタログ
アキレスエアーテント
http://www.achilles-rf.com/tent/lineup/medical_np_s.html
飛沫感染対応 トリアージシリーズ Vシリーズ VシリーズはNPシリーズと比べコストパフォーマンスに優れており、新型インフルエンザ対策用の簡易な発熱外来として多くの台数を必要とされる場合に適しています。
アキレス
http://www.achilles-rf.com/tent/
エアーストレッチャー株式会社
http://www.airstretcher.jp/japanese/shelter.html
スギヤマゲン
http://www.sugiyama-gen.co.jp/products/kansen/p06_07.html
ノルメカエイシア
http://www.normeca-asia.jp/pd/pd-01_list02.html
太陽工業の医療用陰圧テント、新型インフルエンザ対策で問い合わせ相次ぐ
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/all/special/pandemic/topics/200910/512854.html


テントの設置の法的問題

https://www.hospital.or.jp/pdf/15_20090429_01.pdf
◆ 医療機関以外の場所(公共施設等)や医療機関の駐車場(屋外)などに発熱外来を設置する場合の取扱いについて発熱外来については、市町村の公共施設に設置するという対応や、また、他の患者への感染を防ぐ観点から、医療機関の駐車場(屋外)にテント等を設置し、発熱外来とする対応が想定される。
 一方、診療所の開設に当たっては、医療法上の許可・届出による規制があり、また、手続に時間を要することが予想されるため、発熱外来の速やかな設置に支障を来すことが考えられる。発熱外来を医療機関以外の場所(公共施設等)や医療機関に隣接する屋外などに設置する場合の診療所開設の取扱いについて、厚生労働省の考え方如何。
(答)新型インフルエンザの発熱外来の設置については緊急性を要すものであるから、このような事態を想定し、「発熱外来の設置許可申請書の提出」を事前に行い、事態発生時には届出等をもって直ちに許可を与えるなど、緊急事態発生時における手続上の対応に関する行動計画を事前に都道府県や地域医師会等と連携して策定するなどの対応が必要と考える。ただし、これらの対応はやむを得ない場合であって、「一時的なものに限る」ものであり、常態化することは認められず、感染拡大の防止等安全性の確保には十分に注意する必要がある。


実例

http://openblog.meblog.biz/article/1565010.html
《 除菌テントも /栃木 》  発熱外来診療所が26日、県内6カ所に開設された。感染拡大の防止と診療効率化を図るため、これまで対応してきた県内5カ所の感染症指定医療機関とは別の公的施設に設けられた。
 鹿沼市今宮町の県西健康福祉センター敷地内では、ウイルスを除菌するフィルターを備えた「陰圧式エアーテント」(縦5メートル、横4メートル、高さ2・8メートル)方式の県西第一発熱外来診療所が開設された。
 テント内は空気の圧力を下げ、ウイルスが含まれた空気が外に漏れにくい構造で、簡易ベッドやテーブル、検査キットなどが備えられている。5〜6人で約1時間で設置したという。  発熱外来の受診は、発熱電話相談センターへの連絡から始まる。電話での問診で同センターの診察が必要と判断した患者のみが発熱外来診療所に来院。防護服を着た職員が問診を行い、アルコール消毒をしたうえで、医師らによる診察を受けてもらう。
大阪府済生会中津病院の2カ月(No.2) 小児はテント設置による発熱外来で対応
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/all/special/pandemic/topics/200906/511323.html