医師会と在宅医療情報ネットワーク

本田整形外科クリニック 本田忠


○はじめに

 高齢化社会を迎えるに当たって、医療の枠組みの改革と保健・医療・福祉の連携が進められています。医療では、病院の機能分化、紹介と逆紹介による連携医療、健診による早期発見と生活指導、家庭訪問による保健指導と訪問看護など、地域や家庭を中心とした医療・看護・保健の連携が進みつつあります。また公的介護保険が2000年4月1日に開始されました。在宅医療の進行に伴って、訪問診療や在宅福祉サービスが充実してきています。医療と福祉の接点はさらに多くなるものと思われます。


○介護保険とは
 厚生省の平成10年国民生活基礎調査1)によれば65歳以上の方は2062万人で,全世帯の33.3%です。身体に何らかの自覚症状のある方は30.5%。65歳以上の要介護者の要介護期間「3年以上」は53.7%,寝たきり期間が「3年以上」は48.7%です。厚生省の推計によれば、介護保険の利用者は12年度概算で、在宅サービスは198万4000人。在宅の内訳は、要支援=47万9000人、要介護1=71万7000人、同2=32万4000人、同3=21万1000人、同4=14万6000人、同5=10万7000人となっています。
 介護保険は、図1のごとく在宅サービスと施設サービスに分類されます。被保険者は図2のごとくです。高齢者が対象ですので、医療・福祉両面からの効率的なサービス提供が必要になります。実施主体は市町村、社会福祉法人、社会福祉協議会、医療法人、民間営利企業等などが参入しきています。
   このように、これからの医療は医療相互と保健福祉との連携が重要であり、ケア・マネジメントと言われるように、個人と社会の双方にとって最適なサービスの組み合わせの決定と、各自の状態変化に応じたサービス内容の再検討が継続して行われることが必要となります。この時に必要となるのは、サービスメニューの充実や人材育成と同時に、サービスの安全性の確保と効率的運用のための情報システムであり、情報機器の利用であります。


図1 介護保険におけるサービスの種類(必携介護報酬ハンドブック、日医総研より)


図2 介護保険の被保険者(必携介護報酬ハンドブック、日医総研より)


○介護保険におけるかかりつけ医の役割2)
介護保険においては、医師の役割は縮小されてはいますが
1)訪問介護,訪問看護等の居宅サービスや療養型病床群等の施設サービスなど介護保険を利用する地域住民(被保険者,家族等)に対する相談・助言等,
2)訪問介護,訪問看護等の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業者(ケアプラン作成機関)に対する情報提供や指示・指導など,
3)訪問看護や居宅療養管理指導などの医療系居宅サービスならびに療養型病床群等の施設サービスの提供。
などがあげられます。核となる存在であることは間違いありません。

○医師会の現状
 現在のところ、日医の地域医療に関する調査3)によれば医師会で運営している訪問看護ステーションは31.1%、在宅介護支援センターは8.1%、ホームヘルプサービスは3%に止まっています。日医の医師会共同利用施設検討委員会4)5)では、介護保険制度では、質の確保と担保が医師会の強みだと認識により、医師会立の訪問看護ステーションと在宅支援センター、ヘルパーステーションの一体化を提案。その上で、介護支援専門員を置き、指定居宅介護支援事業者、指定居宅サービス事業者として、ケアプラン作成から医療・介護サービス提供に至るまでの総合的事業展開を求めています。また、支援策として在宅医療センターを設立します。目的は在宅医療の普及・推進、かかりつけ医機能の強化、在宅医療・介護の関連職種のレベルアップ支援―に関する事業を展開するためです。

○介護保険の意味6)
 制度的には一次判定の問題、医療との関係や、施設数の不足、実質サービス低下、患者負担増など数多くの問題をはらんでいます。社会構造の変化、特に人口の高齢少子化、医療の進歩により、医療費の増大が起こり、いわば医療の失敗といえる現象が起こり、このような状況の中で、介護保険の意味を捉えれば、ソフト的には、ヘルパーなどのローコストの専門職の大幅な導入による人的コスト削減。ハード的には病院でなく、よりコストの安い介護施設の拡充。受診形態では、フリーアクセスの制限(ケアプラン:介護認定を受けた者だけがサービスを受ける、契約)と大幅な丸めの導入による給付の制限。民活と福祉により医療のコスト削減を図り、医療、福祉の市場化と、専門職としての医療の制限がより明確になったといえます。在宅のシェアも多くなりますが、今までの医療では専門家同士の単なる分業でしたが、いろいろなサービス機関との協業化した形で、トータルなサービスを提供していく形態になったわけです。専門職の不足(人材の流動化)や、医療機関も多種多様な営利企業と手を組んでいく必要が出てきています。また、老人患者の比率が高い中小病院を中心に、患者の囲い込みのため、医療・介護の両分野にわたって複合経営する医療法人が増加しつつあります。また専門職同士の階級闘争といえる現象も始まっています。看護婦においては、在宅では注射ができない。准看護婦は地位が不安定。ヘルパーの医学的処置制限問題、理学療法士の開業問題。救急救命士の処置の拡大。柔道整復師のケアマネ参入。いずれも現場の厳しい現実から出てきているものですが、上位の職種の業務制限という面ももっています。各専門職の安易な業務内容の拡大には慎重であらねばなりません。

○在宅医療情報ネットワーク
 対象者が高齢者であることにより、医療と介護は密接な関係構築が必要ですが、一方、関係する業者も医療機関・社会福祉法人・民間サービス企業等多種多様です。各機関がサービスを供給する上において効率化を図るためには、情報伝達法の合理化が必要です。もちろん、情報はそれぞれの機関で収集を行うわけですが、医師会等で情報の集中化を図り、情報統合機能・情報選別機能の役割を持たせることによって、医療機関と介護サービス提供機関の情報の分断を防ぐことができます。
A)介護における情報の性質
 介護保険における在宅サービスの全体像は図3のごとくです。介護の情報の流れはまずサービス利用者から、市町村への申請。指定介護支援業者による分別(ケアプラン作成)。指定事業者によるサービス実施と言う手順となります。


図3:在宅サービスの流れ(必携介護報酬ハンドブック、日医総研より)
1)情報の非対称性
 サービス利用者にとっては情報取得窓口は、市町村窓口や介護支援事業者、医療機関におけるかかりつけ医に限定されることになります。利用者にとっては情報をえる場所は限定されます。いわば情報の非対称が起こっているわけです。
2)顧客情報の重要性
 介護保険においては、利用者がサービス認定を市町村に申請した時に迅速に対応することが、利用者獲得の主な方法となります。顧客の囲い込み効果が大きいことになります。
 以上のように、特にケアマネージャと、かかりつけ医の存在が患者獲得と選別に重要な役割を担うことになります。ケアマネージャーによって、担当地域における密着度を増し、ケース発見に努めることによって、利用者確保につなげる。また医療機関に患者情報が蓄積されているため、サービス市場において競争上圧倒的に優位に立つことになる。介護においては顧客情報をもっているかいないかで、利用者獲得数が大きく変わる事になります。医療機関同士の情報ネットワークを構築できれば、たとえば全国区の介護支援事業者へ対抗できることも可能です。
3)個人情報保護
 介護保険では顧客情報である患者名簿が最も貴重な財産であり、名簿と患者情報はオープンにはできません。データをネット上でプールした場合でもデータは、患者の同意を得た関係者以外は見れないことが前提となります。また患者情報のネットワーク化に伴いセキュリテイの問題は発生しますが、それは主に運用上の問題です。その分は十分保護措置をとればよい。もとより万全ではありませんが、それは従来のアナログ情報でも同様であり、悪いことをする人がいる、内部で漏らす人がいる。それは犯罪です。しかるべく処置をとればよいということです。現時点では国から整備されるICカード利用を前提とするのが妥当です。データは、医師、看護婦、保健婦、養護教諭、消防署職員、市役所窓口職員などの限られた人に、アクセスできる範囲をあらかじめ設定したアクセスカードを交付し、このカードと電子保険証との相互確認を行う。さらに、本人の顔写真が印刷されれば万全である。また「なりすまし」を防ぐには、カードのみではなく、電子マネーなどで使われている、電子認証も応用されます。
3−1)情報公開法7)8)9)10)11)
 情報公開法が 2001年4月1日より実施されます。たとえば医療・福祉関係では介護認定の決定過程・認定の公正性等、会議そのものが要求があれば開示されます。一方個人情報は不開示情報として、厳しく制限されます。さらに、守秘義務違反には罰則を課されます。ただし第9条(処理情報の利用及び提供の制限)では例外としては以下の場合が挙げられます。
一 処理情報の本人の同意があるとき、又は処理情報の本人に提供するとき。
二 保有機関が法律の定める所掌事務の遂行に必要な限度で処理情報を内部で利用する場合であつて、当該処理情報を利用することについて相当な理由のあるとき。
四 前三号に掲げる場合のほか、専ら統計の作成又は学術研究の目的のために処理情報を提供するとき、処理情報の本人以外の者に提供することが明らかに処理情報の本人の利益になるときその他処理情報を提供することについて特別の理由のあるとき。
3−2)医師の守秘義務12)
 患者情報は医師に対しては医師法により守秘義務が課せられています。

以上により、個人情報をネットで共有のために利用するときは、患者さんの同意を得る必要があるか、もしくは、ニの項目の「相当な理由」に当てはまるかの判断でありますが、患者の同意をとるのが無難と思われます。


B)在宅ネットワークの基本条件
1)個人情報の扱い
 原則として患者の情報は、患者の同意があった方のみが参照する。かかりつけ医は自分の担当患者のみは自由に見ることができる。当然他の患者さんの情報は参照できない。他は必要時に、患者のICカードと介護事業者のカードがそろってはじめてかかりつけ医の情報を見ることができるようにする。なお健康保険証がICカード化されます。介護保険証も検討されています。
2)電子保険証は個人情報の保護に使える。13)−25)
   厚生省によれば健康保険証が2001年度にはカード化され、一人一枚になるとのことです。介護保険でも検討されているようです。熊本県八代市のパイロットスタディでは、患者基本情報やその他を入れ、患者認証にも使えるようです。八代市の例だとカードの収録情報はカード自体に表記してありますが、基本情報1から7までは紙の保険証と一緒です。それに老人医療受給者番号が収録されています。その他に、健診情報、救急情報、健康作り情報が入っているようです。
 システムとして、専用のパソコン、カード読みとり機、プリンタからなっています。患者のカードを読みとり機に入れると基本情報が表示され、これをプリントアウトすると、新患の場合、カルテの頭書きが、転記ミスなく、綺麗に、しかも素早くできるようになっています。西条市のパイロットスタディの例だと、ICカード内への照会や入力に際しては、医師・保健婦・看護婦等使用する側にもセキュリティーカードという専用カードがあり、みなさんのICカードと専用カードがそろわなければ、ICカードを見ることはできない仕組みとなっています。また、使用する側の職種によって、照会したり、入力する範囲を決めており、必要な項目のみ利用できる仕組みとなっています。
 ドイツなど他国の例だと患者情報基本情報以外の診療情報などはいれないで、いるものが多いようです。効率を考えれば、各機関でのデータ入力は最小限にして、ネットワーク上の患者情報共有の認証カードとして使うのが現実的かと思われます。
3)データはなにを入れるか26)
 電子カルテが普及すれば、全員でカルテの内容をすべて載せることができる。かなりの情報は流せるが、現時点では、入力の手間を考えれば、そう多くの内容は期待できない。手間とメリットを勘案すれば、必要な時に必要な最小限の情報を流すということになります。具体的には診療情報提供書か、意見書程度の内容。心電図やレントゲンなどの画像、検査所見などであります。ただ手間暇を考える必要はある。新鮮な情報でないと役に立たない。メリットが出やすいのは、緊急時の情報である。緊急時情報の対応としては以下の2点が考えられる。
a)情報を集中化させる
 高齢者が対象であることから、ハイリスクな患者が多い。緊急時に、情報の集中化を図っておいたほうが、迅速な対応が実現できる。あらかじめ書いておけば、患者さんと関係者(主治医、後方支援施設)の同意のもとで情報をみることができる。主治医にとっては楽である。ただデータをアップするときに、あらかじめ患者さんの同意を得る必要がある。またあらかじめネット上のデータベースに患者情報を入力しておく必要がある。手間はかかる。また常にデータを更新する必要がある。患者さんの同意を得た例としては東京都田無市の例がある。参照されたい。またあらかじめいれてあれば、救急隊も、救急車のなかにインターネット環境があれば、患者の同意の元にデータを参照できます。
b)情報を分散させる
 これは現在の頼診形態そのままです。問題が起こったときに、診療情報書を書き、患者さんに持たせる。同時にネットでも相手に流す。画像も流す。なお電子メールのみの診療情報提供書は算定できません。かならず患者さんにも紙で持たせる必要はある。利点としては、あらかじめ入れていないので、最新の情報を流せることになる。この場合のネットワークを使うメリットは画像を瞬時に流せることであろう。手間はかからない。ただ主治医にとっては夜中でも診療情報提供書を書かなければいけない。短時間で書くので、内容も雑になりがち。別な意味で手間暇はかかる。ただしあらかじめ同意を得る必要はない。
 各々利点欠点はあり、2者択一といったものでもなく、現状にあわせて組み合わせるのが妥当と思われる。同意を得られない患者もいる。当座はハイリスクな患者のみネット上に蓄積してネットワークのメリットを出すようにするのが現実的であろう。電子カルテが普及すれば対象患者を増やす。

C)在宅医療情報ネットワークの構築
1)施設情報
 医師会単位ではなく、2次医療圏における、各介護や医療施設の情報の一元化を図ることによって、利用者が一つの端末から各施設のサービス内容や予約状況を確認できるよう情報化を推進する必要がある。具体的には「要介護認定を受けた高齢者」が、介護支援専門員(ケアマネジャー)が作成する「ケアプラン」によって具体的なサービスを受けることになるため、サービス事業者の「サービスの種類」「サービス提供の可否(空き情報)」を一体的・包括的にケアマネジャーや住民へリアルタイムで情報提供する情報システムも必要となる。
2)関係者の連絡網
 関係者間の連絡網も構築する必要はある。当初はメーリングリストで対処はできる。なお個人情報はネットで一対一以外では流してはならない。
3)具体的な在宅ネットワークの事例26)−59)
 実際の事例は参考文献を参照されたいが、その必要度は宮城県でのアンケートをみれば、市町村では、福祉情報サービス(78.3%)、各種施設概要情報(66.7%)、在宅ケア情報(58.3%)のような順になり、社会福祉施設では、福祉サービス情報システム(94.9%)、行政の通達情報(93.8%)、救急医療情報システム(86.7%)などとなっている。また医療機関では、救急医療情報システム(48.5%)、医師会等連絡情報システム(41.5%)、医薬品情報システム(37.3%)などが高率であったが、保健所情報システム(29.4%)、福祉情報システム(28.7%)であった。
4)具体的な内容
 具体的な内容としては緊急通報サービス、遠隔リハビリシステム、在宅介護支援システム、。介護についての情報提供サービス。要介護認定支援システム(ケアプランを策定)、学校と家庭にテレビ電話システム(状態観察、教育)、GISを活用した高齢者みまもり事業、定刻デイコール問診、健康カードや、保健情報システム、福祉情報システム(入所者管理、デイサービス管理、要介護者登録、ヘルパー・ボランティア登録、介護計画、ヘルパー等派遣スケジューリング、福祉統計)などがあげられる。医学的情報のみではなく、介護保険を含んだ、総合的な情報の統合化が必要であると思われる。
5)在宅等で使われる情報機器
 事例よりは、在宅でバイタルサインや画像をとらえ、それを転送する機器がメインとなります。データ入力者は患者さんの家族や看護婦さんや、ヘルパーさんなので簡単なのが望ましい。テレビ電話は利点としては、画像が鮮明である。しかし相手が同時にいないとまずい、同時性が要求されます。忙しい在宅には不向きか。コストもかかりすぎる。PHSはやすいし、バイタル等を転送もできる。画像も転送できる。文字入力が面倒だが最近はいろいろ補助製品が出てきた。画像はデジカメが一般的であろうが、携帯電話で低解像度カメラ内蔵で同時にとれる機器もあります。たとえばビジュアルホンVP210京セラ、PHSでcmosの11万画素のカメラ付。位置検索機能付のテレビ携帯電話。携帯画面に画像が出るのはよい。簡便さが一番であろう。複雑だと現場では使っていただけない。GPSは徘徊老人の位置を確認する。これもPHSがよいか。携帯情報端末PDAは携帯よりはいろいろ使える。欠点は高いこと。いずれにしても、いろんな製品が出て選択肢は拡がった。くわしい内容は参考文献に挙げておいた。
6)画像について
 画像はネット上で流通させるなら現在の低速系サービスでは、せいぜい200Kバイト程度までが現実的なサイズである。実用性が高いのは100Kバイト以下であろう。現在の高解像度のデジカメでは1枚の画像が2M程度になる。接写してトリミングして、サイズを落とす必要がある。現場ではこれはなかなか難しい。機器の数も増える。現場で緊急時はカメラ一体型PHSや、簡単なデジカメが最も実用的であろう。現場では必ずしも高精細な画像は必要ではない。スピードと、簡便さが一番。コストをかけるメリットも必要もない。手持ちの古い画像入力機器の再利用が一番である。どうしても1Mサイズを送るなら転送時間はかかるがメールに添付するのが最も簡便で良い。緊急性がなく高解像度を要求するなら、CDなどで流通させるのも確かに現実的である。文献にあるごとく、肺癌検診や狭心症の診断におけるような詳細な異常ではないので、精密な画像情報は必要なく、50-100kバイトで十分実用に耐えると考える。特に、心不全や心筋梗塞の再発(二次予防者の再発)、COPDの憎悪等は極めて有効であると考えます。
まとめ
 在宅医療情報ネットワークに必要な要件を考えた。介護保険の開始に伴い、これから徐々に整備されてくるものと思われます。制度的な要件も整いつつあります。医師会が主導権を握り医療を含めた福祉、救急、健診等を含めた二次医療圏単位での、総合的な医療福祉情報ネットワークの構築が待たれます。

参考文献
1)厚生省の平成10年国民生活基礎調
2)介護保険制度における医師の役割
3)日医による地域医療に関する調査
4)医師会共同利用施設検討委員会の中間答申
5)第18回全国医師会共同利用施設総会/共同利用施設の新しい展開
6)社団法人日本医業経営コンサルタント協会第2回研究発表大会
介護保険の中に医療の将来像が見える
7)情報公開制度とは
8)情報公開法とは
9)住民台帳法改正案を国会提出
10)個人情報保護関連情報リンク集
11)地方公共団体コミュニケーションフォーラム'99
行政情報化新時代における行政情報ネットワーク実現へのアプローチ
12)ネットワーク環境下における医療情報管理要件
日本医療情報学会・医療情報のプライバシー保護に関する研究会
13)医療にカード化は定着するか 現状分析と将来展望
14)熊本県における「医療保険カード」導入実験
15)西条市保健医療福祉情報システム(ICカード)
16)ドイツにおける社会保障制度
17)消費者企業間の電子決済普及に関する提言
電子商取引実証推進協議会
18)電子マネーの誕生背景
19)ICカード型電子マネーの仕組み
20)ICカードとネットワークについて
21)ネット上のデビット決済をASP化
22)オムロン、指紋認証による自動パスワード入力ソフトを発売
23)日本初の本格的商用セキュリティ情報サイト「NetSecurity」
24)楕円曲線暗号の安全なパラメータ生成ソフトウェア "FSEcParamGen"を開発
25)NTT東日本、触れるだけで指紋照合する認証システム開発
26)東京都田無市地域医療委員会ネットワーク部会報告
27)地域における健康情報システムの効果と評価
28)新宿区医師会における病診・看護連携システム
29)高齢者介護サービス分野におけるネットワークシステムの現状と課題
30)三重県の情報化の具体的な動向
31)通信白書 第2章 平成9年情報通信の現況/第7節情報通信と社会経済構造の変革
32)岩手県における保健医療福祉情報化の基本的なあり方について
33)医療と地域情報ネットワーク 伊勢和宏(九州大学医学部付属病院医療情報部/医師)
34)インターネットでの症例検討
○在宅等で使われる機器
○テレビ電話
35)声による対話が可能な自動プレゼンテーション技術を開発
36)多地点IPテレビ会議サービス(仮称)実用化実験の開始について
NTT東日本/NTTフェニックス通信網
○PHS
37)三洋電機、デジタルカメラ一体型PHS端末を開発
38)NTTドコモが、放送・通信兼用の「ハイブリッド携帯端末」の開発を進行中。
39)PHSの新機種
40)DoCoMo新機種
○携帯電話文字入力補助
41)独自入力方式のキーボードを搭載したメール端末「Pacty」登場
42)ミサワホーム,片手で打てるフル機能の小型キーボードを開発
43)ロジクールが片手で操作できるコンパクトキーボードを発売
44)日本IBM
○GPS
45)GPSを利用した歩行者ナビゲーションサービス「どこNavi」
46)GPSを使う携帯電話の位置情報サービス
47)セイコーエプソン、GPSモバイル端末を新たに2機種発売
48)Locatioの製品情報(写真あり)
○携帯情報端末PDA
52)日通工、名刺サイズの携帯情報端末
49)腕時計が情報端末に・カシオなど来春商品化
50)3年後のPDA
51)ケータイWatch
52)パワーザウルスMI-C1
53)テリオスHC−VJ1Sを新発売
2000年3月28日シャープ株式会社
54)ハンドヘルドPCTelios(HC-AJ2)を新発売
55)INTERTOP CX310富士通