ver:2000/3/12 by T.Honda
現在医療を取り巻く環境は激変しつつあります。１９８０年代まで医療界は主として検査機械等の技術革新により進歩してきましたが、現在は社会構造の変化、医療の進歩、個人の意識の変化に伴い、情報開示、説明責任などが、求められるようになってきています。また急速に進行する高齢化社会への対策として、２０００年４月からの介護保険が開始されます。今後は医療機関同士だけでなく、福祉施設とも連携をはからねばいけません。一方国の合理化等により、地域内での医療行政の唯一の受け皿である、医師会の役割がますます増してきています。しかし一方では、特に都市部では、若手医師の医師会離れが進行してきています。地域医療を合理化して、効率を上げて、医療の質の向上、患者サービスの向上、また医療費の削減を図り、医師対患者の関係も、よりいっそう強固なものにしなければいけません。そのためにも地域の医師会を、より発展させなければいけません。そのための方策として、地域医療のネットワーク構築は最重要課題であると考えます
また地域における、医療の受け皿は、郡市医師会となります。日本医師会情報化検討委員会の山本勝委員長は平成１１年７月２日の都道府県医師会情報化システム担当理事連絡協議会で、医師会総合情報ネットワーク・システム構想は、日医と都道府県医師会、郡市区医師会が双方向で情報交換することを目的としたもので、a)47都道府県医師会のネットワーク（ＮＷ）化,b)922郡市区医師会のＮＷ化,c)全会員のＮＷ化の３ステップで進める予定であり、すでに県医はほぼ完了し、今後は47都道府県医師会から吸い上げた情報の活用方法や、郡市区医師会のＮＷ拡大が課題となっています。
しかし、医療においては、一般の組織と異り、メインはあくまで地域医療情報です。全国レベルの連絡網を構築すべきなのは当然ですが、郡市レベル以上は、医学情報、行政情報などで、情報量は多くはありません。従って、
日本医師会ネットワーク構想の意味は、医師会の行政連絡網を構築するという案にほかならないと思われます。ネットワークを、日医のごとく、ネットワークを単なる情報の上意下達の道具ととらえれば、行政情報しかカバーしないことになります。
真に医療に役立つネットを構築するためには、二次医療圏単位で、地域中核病院や、福祉施設、歯科医、薬剤師、行政を包括した、双方向性のネットワークを作り上げることです。 地域医療情報システムを構築して、地域医療の効率化を図り、医師にとっては診療支援として。地域住民にとっては医療サービスを提供することになります。特に地域中核病院を含むことが大切です。域内では画像を含めた、回線のスピードも問われます。そこで初めて、クローズの高速の専用線の使用の検討も、セキュリテイも含め意義が出てくると思われます。
医師のみならず、看護婦さんなどの医療関係者をいれた、システムであり、発展を期待されたのですが、検査配信が主であるため、エンドユーザにとっては検査配信のみの単能のシステムでしかありませんでした。また端末は医院内では多くは事務におかれたため、医師は多くの情報を印刷でみる事になり、ネットワークにおける最大の利点であるメールの交換（対話）が少なかった。ネットワークが、単なる進歩した上意下達の情報伝達法としか認識されず、便利な電話かファックスとしか利用されませんでした。
またサーバ集中型ネットワークであり、掲示板なども当初作ったまま、デザイン変更できず、使われなくても最後まで残り、機種依存も激しかったのです。その結果、現場の多様なニーズに十分には、こたえられませんでした。またアナログ情報のデジタル化が不充分で、ネットワークの横の広がりも少なかったため、情報の蓄積が乏しく、残念ながら、ユーザにとって真に便利なシステムとはなりえませんでした。若干の例外を除き、いわゆる成功事例はすくなかったと思われます。
しかし、未熟なインフラのなかで、周囲に医療情報システムの意義と必要性が認識され、次世代のシステムのための助走期間となりました。人的資源の蓄積がある程度できたため、第２次医療システムへの移行も、種々の制約、負の財産をかかえながらも、比較的スムースに移行できると考えられます。特に今回の２０００年問題は、古いシステムにとっては神風となり、多くの先進地域では、一気に新システムへの移行が可能となったと思われます。
第２次地域医療情報システム
コンピュータの進歩により、従来は大型汎用機で行っていたサービスを、より小型な機種で行うことができるようになりました。これをダウンサイジングといいます。その結果、サーバに機能が集中していた、中央集中型のシステムが小型パソコンに機能が分散しました。分散型ネットワークです。ダウンサイジングの本質は，情報システムが「集中」から「分散」へと変わってきたところにあります。特徴としてあげられる言葉は，「分散」に加えて「情報分散」，「情報無秩序化」，「コストダウン」の３つです。
現在各地の医療情報ネットワークは、インターネットを核とした分散型システムに移行しつつあります。
インターネット利用人口は
平成11年度通信白書によりますと、平成10年度におけるインターネット利用者数は、約1,700万人と推計されています。インターネットは1995年に商業利用が開始され以来わずか５年間で世帯普及率10%を越えました。従来の主要な情報通信メディアが世帯普及率10%を越えるのに、電話は76年、ファクシミリで19年、パソコン13年を要しています。それと比較すると、インターネットがいかに急速に家庭に普及しているかがわかります。
地域医療の担い手は医師会であるので、地域ネットを医師会単位で考えれば河合直樹の調査によれば、１９９９年１１月現在、県医では４３件ホームページを開設しています。郡市医師会は２９５件がホームページを持っています。郡市レベルでは約３２％の普及率です。では医師は、全国でどれくらい、インターネット接続しているのか、詳細は調査されていませんが、医療系のメーリングリストの数はMEDIPADに登録されているものだけで６４０件あります（平成１２年２月末現在）。一方、全国版の調査としては、河合直樹は１９９９年１１月に全国の医師会情報ネットワークの構築状況について、複数の医療系の主なメーリングリストで、アンケート調査を行いました。なお 八幡らも同様な調査があります。これらの報告によると医師会の情報ネットワークとして、イントラネットを構築している２４医師会で、加入者は４６２０名。メーリングリストを組織しているのは、２６医師会で加入者は１４７５名であり、両方を合計すると、加入者数は６０９５名です。個別に見ても、電子メールの普及率が２〜８４％で幅があり、平均普及率が３３．９％でした。
予想としては、現在医師数は約２５万人ですから、一般の平均普及率１３％なみに、医師がインターネット接続していると考えれば、少なくとも約３万人はしていることになります。一方診療所単位でみれば、診療所の電算化状況は、医療保険業務研究協会によれば、レセコンで普及率は64.2％です。診療所単位でも、パソコン等による業務の電算化はまだまだの普及率といえるでしょう。医師会におけるネットワークも普及期にあるといえます。一般へのインターネットの急激な浸透と、技術の進歩。2000年4月からの介護保険における医師の意見書の日医版ソフトの提供や、電子請求システム、今後の電子保険証、レセプトの電子請求が、医療機関への普及の第2の黒船となることを期待しています。
また
滋賀県内の複数の医療機関で外来を訪れる家族を対象にアンケート調査を行ったところ、２．５％の家族が子どもの健康や疾病のためにインターネットで情報を利用したと回答しています。自宅にいながらインターネットで医療情報・サービスを利用したいというニーズがあるようですが、まだネット上の情報の蓄積がたりないせいで、すこしニーズが限定されているきらいはあります。将来的には地域内の患者にとっては表２ようなことが考えられます。
表２ ：
市民サービス
１）医師や病院の選択の助けとなる：地域医療機関情報
２）予約や相談：各医院のホームページによる診療予約
３）健康教育：ホームページにおける病気の説明
４）患者連携 ：施設間連携によるデータ転送。健診データの利用
５）在宅ケアの充実 ：在宅患者の２４時間監視。
６）医療における政策の提言：一般の方にあるべき医療像のご理解を得る
一方勤務医における現状は、日本医療情報センターの実施したアンケート調査によれば、大学で何らかのネットワークが整備されていると回答したものは国立で92.5％に達するも、私立では54.5％に止まり、頻繁活用度では文献検索が
74.6％と突出したのに対し、電子メールは
34.7％にとどまります。これは従来、勤務医が医学文献等の情報以外は概ね院内で賄えて来たことを反映しており、ネットワーク関連設備が無い施設の30％が「全国的に見て平均的」と回答をしていること、及び厳しい医療環境のもとで、ことに私立は医業収益の悪化にあえいでいることなどを勘案すれば、今後、勤務医のネットワークへの関心を学問以外へ導くことが如何に困難であるかが伺われます。しかし学問の世界でも急激にインターネットは広がりつつあります。厳しい医療の現実のなかで、勤務医と開業医がともに手を携えて、効率の良い医療環境を造り上げる事が大切です。
表３；神奈川県医師会でのインターネット利用状況
1)医師会ホームページ開設状況 8郡市／19郡市
2)利用率 病院長：41% 診療所長：２８％ 3)利用目的 一般情報検索：73% 医学情報検索：61% 連絡：47%（週１回以上：39%） 厚生省HP:25% 郡市医師会HP:21％ 4)便利な点 いつでも：63% 簡単：58% 最新：54% 5)問題点 個人情報漏洩：50% 情報の正確性：41% 6)非利用理由 機械に弱い：41% 時間がない：２６％ 7)自院ホームページ開設率 現在：4% 今後：57% インターネットでの施設情報公開 医療機関 医療機関名称：95% 診療科名：94% 公開同意 所在地：94% 電話番号：93% 診療時間：91% 情報 診療：90% 医師名：78% 入院有無：59% 地図：51% FAX番号：37% 患者から 医療機関名称：93% 所在地：90% 公開希望 診療科名：90% 診療時間：87% 診療日：84% 情報 電話番号：81% 交通手段：77% 診察・検査・診断・治療の適切性：77% 医師名：72% 入院有無：72% FAX番号：67% 差額ベッド代：67% 安全への配慮：67%
表４：
インターネットの利点
電子メールの利点 （井上通敏）
１、ペーパーレス （書類整理の苦手なずぼら人間向きである） ２、保存と検索 （初老期健忘症の管理職向きである） ３、転送・転送・転送で情報が広がる（大いなる口コミ） ４、メーリングリスト（在宅で会議が可能） インターネットの世界 １、Ｎ対Ｎ、双方向、対等の世界 ２、ボーダーレスの世界 ３、無限の情報空間、選択肢の拡大 ４、自己判断と自己責任の世界 ５、階層社会からネットワーク社会へ マスメデイアとネットワークメデイアの比較 マスメデイア ネットワーク １対Ｎ、一方通行 N対N、双方向 第４の権力 非権力的 東京集権 地方、個人分権 金太郎飴 豊かな選択 １億総白痴化 百家争鳴
表５ 接触率と日常比
接触率：年に何回以上利用したか
日常比：接触率のうち「毎日のように」利用が占める割合
年に数回以上利用する人を接触者（接触率）、接触者のうち毎日のように利用する人の割合を日常比とします。接触率は利用者の広がりを示し、日常比は利用の厚み（密度）を示しています。
「携帯電話」は接触者も比較的多いうえ、日常比が高く一般化しそうです。また「ポケベル」などは接触者は少ないが、その中では日常比が高く、限定的な利用者によく使われているメディアといえます。これに対し、「ビデオカメラ」のようにある程度接触者が多いが、もともと必要な時だけ使い、日常的には使わない、いわば使用時期が限定されるメディアもあります。新メディアの普及タイプとして、利用者限定型と使用時期限定型があり、この「限定」枠を乗り越えられるもの、つまり幅広く毎日のように利用されるものが地上波テレビのような日常メディアになると考えられます。
図1
一般の方へのサービスとして、医師会の活動案内、急患支援、会員への情報提供、医学知識提供、医療相談、リンク集などがあげられます。大切なことは、かかりつけ医の概念の宣伝や、介護保険などの保健福祉との連携。予防医学としての健診、保健指導への理解。また積極的な医療機関情報などの情報開示などであろうと思います。合理的な受診行動を理解していただくことにより、医療費の経費削減をはかる。
また医師向け（イントラネット）としては医学教育、生涯教育、 災害医療、会員への情報伝達、委員会などの議事録、患者紹介などがあげられます。公的介護保険関係としては、介護度判定、ケアプラン作成、介護台帳、介護レセプト作成、集計システム、医師の意見書作成、地域ケアネットワーク（川井村など）が考えられます。 在宅医療は、テレビ電話や専用の端末を用いて、血圧、脈拍、心電、体重等の測定を行い、そのデータを通信を用いて伝送することにより、これらのデータを基にして健康相談を受けたり、退院後の患者の在宅での療養の支援を行っています。
その他、各医院のホームページも積極的に作っり、情報開示に役立てる。マルチメディアとしては、ファックスネット、テレビ会議システム等があげられます。日医のマルチメディア構想ではファックスネットや、テレビ会議なども組み合わせて行おうという提案です。コスト的にも、将来への展望と情報伝達効率を考えれば、現時点ではネットワークに勝るものはないので、会員各位が過渡期製品に満足されるとデジタル化の阻害要因になることも事実ですから、たとえば、ファックスネットを導入するなら、デジタル化を図るようにする。テレビ会議はインターネットとシームレス製品を導入するようにする。関連技術をできるだけインターネット技術に関連付けて一石２鳥を狙う方向性を明確にすることが、大切と思われます。
いかに優れたビジョンを掲げても、国民の皆様のご理解が、得られなければ、画餅となります。内部情報は積極的に公開すべきと考えます。過去の先例に因われず、時代の変化、地域住民のニーズを先取りした柔軟な対応が望まれます。トラブルを恐れて、地域住民のニーズをとらえれられなければ、保守的な、役に立たない部屋しかできません。これは特に医師会の幹部の先生方へのお願いです
２−１）医師会の委員会の整理とネットワーク制への移行
仕事は会議だけで済むものではなく、その前後に延々と纏め上げる作業があります。この経過をネットワークの普及と有効利用により、時々刻々と、メーリングリストで流せば、参加者全員が、細かい決定までの流れを把握できます。すばやい意思決定と、組織の目的の明確化がはかれ、同時に参加者全員による意識の共有も図れます。
まず医師会は事業部制として、大きく４つぐらい外務と内務と医療と福祉にわけ、恒常的な事業は部門単位で管理する。委員会はプロジェクトのみの一過性のもののみとする。会議はネットワークで行いFace to Faceの会議は極力減らす。予算は事業部で管理、あまった予算は新規事業につぎこむ。何よりも退屈な会議に出なくて、全員参加で十分審議を尽くせるシステムができるのが大きいと思います。
会議はメーリングリストでほぼできるので、技術的制約はありません。できるだけ多くの方の参加（普及率がすべて）と、どこで誰が何をしているのかについての出来事とknow-whoデータベースを継続的に構築することが大切と思われます。
２−２）医師会は広域化して二次医療圏と一致させる。
a）患者さんは２次医療圏で動き、必ずしも医師会内では動かない
b）介護保険は地方自治体の財政状況のため広域化している。
c）医師会は参加者は若干増加しているが、組織率の低下、財政基盤の脆弱化もある。何らかのテコ入れはしたほうがよい
地域包括ケアを考えれば自治体に対する受け皿として、また介護の市場化に対抗して、基礎体力をつけるために統廃合すべきです。
統廃合によるデメリットは、域内の交通費の増大。会議開催が難しい等があげられますが、これはネットーワーク組織になれば、かなり解消されます。
３）医師会の活性化
何でもそうですが、新規の技術導入時は、参加者へ多大の努力を要求します。教育に集中的に多大な時間と投資をしなければいけません。これがネットワーク普及への最大の障害です。
医師の年齢構成は、厚生省の平成10年医師調査によれば、診療所に従事する医師の平均年齢は、２年前の58.5歳から58.3歳に下がり、世代交代は進んでいますが、70歳代が22.5％と40代に次いで多く、上下２つの年齢層に山があります。一般社会より、比較的高年齢者が多い構成になっています。このような状況を反映してか、また零細な施設が多いため、なかなか電子化がすすみません。地域の中核病院も経営状態が厳しく、医師は忙しいため、協力できかねる面もあります。その他の医療従事者もパソコンは敷居が高いようです。
魅力的なビジョンを掲げて、積極的に宣伝し、周囲の理解を得ることが大切ですが、新しい技術の習得に不活発な組織に未来はありません。諸兄の協力を望むものです。「何をしてもらえるかより、何ができるかに楽しみを」（大橋克洋）という精神を大切にしていただきたいと思います。若手の医師にとって効率の良い、魅力的な医師会にすることが大切です。
４）システムはシンプルに柔軟に
全体のシステムはシンプルにして、できるだけ使用シフトを少なく、汎用品を多用する。教育効率を高めるためには、必要な概念です。一寸便利なソフトは、往々にしてコストもかかるし、教育に時間を取られます。独自開発ソフトは減らす。それはオープンシステムを作ることを阻害します。
現在は、全国レベルで、横のネットワークができつつあります。ネットは地域内だけで完結するものではありません。したがって広範囲な視野を得るためには、積極的にいろんなネットワークへ入る必要があると思われます。たとえば、現在のデファクトスタンダードである電子メールを使いこなせれば、全国のいろんな情報ネットワークで討論できます。十分にＰＣに習熟した方ならどんなソフトを使用しても問題ないですが、残念ながら、医師会の大多数の先生方はＰＣにはそれほど興味もなく、面倒でなければよいという方々が多いと思われます。
会員の教育と、今後の各位の広がりを考えたら、地域内のシステム構築も、最小限のソフトで、パソコンにプレインストールされたブラウザとメールでまず構築するのが実際的です。またシステムは、現場のニーズに合わせ、生き物のごとく毎日変更していくべきものと思われます。
本田忠 デジタル化について http://www.hmf.gr.jp/kaiaku/db/messages/110.html 本田忠 二次医療圏について http://www.orth.or.jp/Isikai/content/tiiki.html 本田忠 医療情報ネットワークの構築法 http://www.orth.or.jp/Isikai/content/tiiki.html 本田忠 第一次医療情報システムの反省 http://www.mpt.go.jp/policyreports/japanese/papers/99wp/html/B1010000.html 平成11年度通信白書 http://www.medipad.com/ MEDIPAD http://www.city.gifu.med.or.jp/toukou.html 河合直樹 １９９９年１１月全国の医師会情報ネットワークの構築状況 http://wshiivx.med.uoeh-u.ac.jp/ml/index.html 八幡 全国の医師会情報ネットワークの構築状況 http://nmcg.shiga-med.ac.jp/pediat/ALLERGY/Academic/19991120/med-info.htm 市民の皆さんは医療ネットワークへなにを望んでいるのか< http://www.sorifu.go.jp/survey/y-index.html 総理府の暮らしと情報通信に関する世論調査(H7.1 http://www.kodomo.co.jp/paper/inet/index.htm 滋賀県内の複数の医療機関で外来を訪れる家族を対象にアンケート調査 http://www.miyazaki-med.ac.jp/jima/jima.html 市民サービスについて http://www.orth.or.jp/Isikai/content/kaigyoui.html 本田忠 開業医とネットワーキング http://www.orth.or.jp/Isikai/content/tiikicom.html 本田忠 地域のコミュニケーション http://wwwsoc.nacsis.ac.jp/jacs/JJCS/v3/n1/p41_45 日本医療情報センターの実施したアンケート調査 http://www.orth.or.jp/Isikai/content/virtual.html 本田忠 バーチャル医局について http://mi.med.u-tokai.ac.jp/ogushi/sld020.htm 神奈川県医師会でのインターネット利用状況 http://www.orth.or.jp/Isikai/content/tiiki.html 本田忠 医療情報ネットワークの構築方法 http://www.orth.or.jp/Isikai/content/zyouhouka.html 本田忠 情報化ということ http://www.onh.go.jp/incho/shiryo/network.html インターネットの利点 井上通敏 http://www.nhk.or.jp/bunken/NL/n011-n.html 接触率と日常比 http://art.osaka-med.ac.jp/~friend-2/toku/ima.html 高橋徳 インター医師会ネット http://www.osaka-med.ac.jp/~friend-2/toku/paper/isikaihp97.html 高橋徳 医師会のホームページの現状９７ http://www.takatsuki.osaka.med.or.jp/monogatari/index.html 佐藤一太郎医師の物語(平成７年度 医療システム研究委員会報告書) http://www.orth.or.jp/Isikai/content/saigai.html 本田忠 災害医療 http://www.orth.or.jp/Isikai/content/henyou.html 本田忠 公的介護保険の意味 http://www.mpt.go.jp/policyreports/japanese/papers/98wp1-2-7.html 平成１０年度通信白書 http://www.orth.or.jp/Isikai/content/21seiki.html 本田忠 ２１世紀の医師会