切断術について

適応

１）下肢壊死
　急性血管閉塞：血管外科的処置が優先
　慢性血管閉塞：側副血行が形成されるので、徐々に出現。
　　　　　　　　やはり血管外科的処置を優先。
　糖尿病性壊疸：タイプが２つある。予後が違うので注意
　　　　　　　保存的治療が優先。感染のコントロールをしてから行なう
　上記で血行再建手術の適応のないとき、あるいは失敗したとき
２）悪性腫瘍：出来るだけ温存する．
３）外傷
　判断に迷うときは、最小限のデブリードマンにとどめ、組織の壊死が
判明する数日後に行なう
４）感染
　　　ガス壊疸の場合、高圧酸素を優先。
切断時期の決定

Ａ）壊疽のDEMARCATIONが、はっきりするまで、まつ
　DEMARCATION（壊疸と周囲の境界）あれば進行しない、なければ
進行する
　皮膚の色が光沢を帯びていれば、そこでの切断は避ける。切断レ
ベル診断に重要
　特に急性閉塞の場合、早すぎる切断は、側副血行の形成で助かる
部分まで不必要に切る恐れあり、逆に進行した場合は、更に高位に
　なる恐れあり、
　理想的な切断時期は、局所組織の生存性が確認される、最小５ー７
　日待つのが望ましい。あくまで切断は、最終手段であることを銘記
　する。
　まず、血管外科、あるいは放射線科での血行再建の可能性を追求する
Ｂ）中毒症状＝CRUSH　SYNDROME
　壊疽による急性の中毒症（意識障害、乏尿）、敗血症（発熱）おこ
　せば緊急手術
それ以外は、待機しても可。
できるだけ全身状態の改善を図ってから行なう。
CRUSH SYNDOME→ＭＯＦ

　　原因：外傷性ショック＋壊死組織の存在＋敗血症
　　症状：腎不全、肺水腫、線溶亢進
　　　　　壊死→腎毒：ミオグロビン→腎不全
　　　ただしミオグロビンのみでは急性腎不全は起こらない
　　　　ショック状態で腎血流の減少がないといけない
　　　切断するような症例は、脱水もあり、脱水に最も注意．
　　　診断基準あり

ＣＰＫ、ＧＰＴ

　筋壊死で遊離する。壊死筋のマーカーとして利用できる。
　どの程度になれば、切断に移るかまでは不明
　筋活動や注射でも変動する。数値は当てにならない。
参考図参照。
　例：

　　　　発症日     ０日
　　　　入院       １日
　　　　血管撮影   １日
　　　　　　　　　　放射線科で局所血栓溶解剤動注するも効果なく
　　　　股離断     ６日   大腿上端でDEMARCATION＋出来上がった．

                 １日　　２日　　　６日　　８日　　９日　　１３日
                 発症            　切断
　　　ＧＯＴ     １４４　１８３　　１７６　５９　　４６　　３０
　　　ＧＰＴ     　６１ 　９１ 　　１４５　６４　　４９　　２４
　　　ＣＰＫ     3330     4260   　4130    300   　157   　43 
　　　γ-GTP     　228            　247    226　 　120   　120 
　　　ＢＵＮ     ２３　　　４０　　４９　　３１　　１７　　１０
　　　CREATININ　０．９　１．０　１．１　０．５　０．５　　０．５

切断高位決定
検査
１）動脈造影：高位決定ならず
　　　　　　　切断創の治癒率との相関なし
２）PLETHSMOGRAPHY、RADIOACTIVE TRACER、脈拍有無、THERMOGRAPHY
　 ならない
３）超音波ドップラー
　　　　　血流も分かる．阻血があれば筋エコーが増強する
４）臨床所見、局所の皮膚の色をみて、別表を参考しながら
　最終的には、手術時の皮膚よりの出血、軟部組織の活性度で決める

麻酔
　できれば全麻もしくは硬膜外がよい。腰麻は避ける。

手技
　１）止血帯はいずれも出来るだけ用いない。エスマルヒは絶対用いない
　２）皮下組織はわけない
　３）筋形成術にする
　４）ドッグイヤーは切らない
文献
１）切断原因別にみた切断手技、別冊整形外科４、義肢装具
２）筋阻血後の酵素活性の変動、整形外科MOOK２整形外科的神経筋疾患
３）ＭＯＦ　救急医学１４，１７２９，１９９０
４）ＭＯＦ　整形外科　３８，１０，１５５７，１９８７
５）足関節・足の切断　臨整外　２６（８）９３７，１９９１

Home

Copyright 1996 Honda orthpaedic Clinic